PHQ-9 vysvětlený: kdy se horší období stane klinickou depresí

Špatný týden není deprese. Dva týdny snížené nálady, kouskovaného spánku a té tíhy, kvůli které i ranní čištění zubů stojí sílu vůle, už můžou být. PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) je devítipoložkový dotazník, který lékaři po celém světě používají, aby tu hranici vyznačili.

Tenhle text vysvětluje, co každé pásmo skóre opravdu znamená, k čemu je čtrnáctidenní hodinky a kdy se má číslo na obrazovce změnit v telefonát.

Stručně

• PHQ-9 má 9 otázek odpovídajících 9 kritériím DSM-5 pro velkou depresivní poruchu, součet 0-27.
• Skóre 10 a vyšší je práh pro klinické posouzení — potvrzeno na více než 17 000 pacientech (Levis 2019).
• Pásma: 0-4 minimální, 5-9 mírná, 10-14 středně těžká, 15-19 středně až těžká, 20-27 těžká.
• Okno 2 týdnů má smysl. PHQ-9 se ptá na posledních 14 dní — to je minimální doba podle DSM-5.
• Položka 9 (myšlenky na sebepoškození) se řeší nezávisle na součtu. Jakákoli odpověď nad nulou = kontakt s lékařem týž den.
• Pro mladistvé 13-17 let se práh posouvá na 11 (Richardson 2010 v Pediatrics).
• Krizové linky v ČR: 116 123 (Linka první psychické pomoci, dospělí), 116 111 (Linka bezpečí, děti a mládež).

Co je PHQ-9 a odkud se vzal

Robert Spitzer a Kurt Kroenke publikovali PHQ-9 v roce 2001 v Journal of General Internal Medicine. Cíl měli skromný a praktický: 9otázkový screening, který sestra v ordinaci může dát pacientovi v čekárně, dostat zpět za 3 minuty a podle něj rozhodnout, jestli návštěva potřebuje 30 minut rozhovoru o duševním zdraví.

Otázky sledují 9 kritérií DSM-IV pro depresivní epizodu, jeden ku jednomu. Každá se bodu od 0 (vůbec) po 3 (téměř každý den) za posledních 14 dní. Součet je 0-27.

Kroenkeho původní validační studie z roku 2001 porovnala PHQ-9 se strukturovaným klinickým rozhovorem u 6 000 pacientů praktické a gynekologické péče. Práh 10 zachytil 88 % skutečných případů velké deprese a vyloučil 88 % pacientů, kteří ji neměli. O dvacet let později Levis 2019 v BMJ shromáždila individuální data z 58 studií a 17 357 pacientů a potvrdila totéž: při PHQ-9 ≥ 10 je citlivost 0,88 a specificita 0,85. Číslo se drželo.

Hodinky dvou týdnů

Dotazník začíná otázkou: “Jak často vás v posledních 2 týdnech trápily následující problémy?”

Ty dva týdny nejsou náhoda. DSM-5 vyžaduje, aby příznaky trvaly alespoň 2 po sobě jdoucí týdny, než se dá uvažovat o diagnóze velké depresivní epizody. PHQ-9 je postavený kolem tohohle prahu. Týden smutku po rozchodu, těžké pondělí po neprospaném víkendu, pár dní únavy po střevní chřipce — nic z toho není, co dotazník měří.

Dva týdny jsou taky bod, kde končí matematika přirozeného kolísání nálady. Většina lidí má pár špatných dní v měsíci. Trvale snížená nálada, trvale narušený spánek, trvale ztracený zájem o cokoliv, po čtrnáct dní v kuse — to už není totéž.

Co znamená každé pásmo

Kroenke 2001 navrhl dnes standardní pásma a Manea 2012 v CMAJ je upřesnila v metaanalýze:

Jsou to statistická pásma, ne diagnostické nálepky. Skóre 14 neznamená “máš středně těžkou depresi”. Znamená “tvoje příznaky se shlukují tak, jak se shlukují u středně těžké deprese”. Rozhovor, anamnéza, časová osa — to rozhoduje, co konkrétní skóre znamená pro tebe.

Kde získat český formulář PHQ-9

Tento web nemá v české verzi interaktivní kalkulátor PHQ-9 — pracuje se na něm. Mezitím je dotazník volně dostupný v public domain. Český překlad pro samostatné vyhodnocení najdeš v materiálech NÚDZ nebo v učebnicích psychiatrie a v praxi praktických lékařů. Devět otázek, každá za 0-3 body, součet 0-27. Skóre si zapiš a vezmi ho s sebou k praktickému lékaři, který může vystavit doporučení k psychiatrovi nebo psychoterapeutovi.

Položka 9: žije odděleně od součtu

Devátá otázka zní: “Myšlenky, že bys radši nebyl naživu nebo že by sis nějak ublížil.”

Jakákoli odpověď nad nulou — i “několik dní” — je bezpečnostní signál nezávisle na zbytku. Skóre 4 v celém PHQ-9 s 1 na položce 9 se řeší jinak než skóre 4 s 0. Kroenke 2001 to záměrně navrhl tak, aby se sebevražednost nerozmělnila v součtu s ostatními body.

Pokud jsi označil cokoli nad nulou, jsou dvě standardní cesty:

1. Kontakt téhož dne s praktickým lékařem nebo s terapeutem, pokud k někomu chodíš.
2. Nebo, pokud “dneška” nezvládáš sám — Linka první psychické pomoci 116 123 pro dospělé. Pro děti a mládež Linka bezpečí 116 111. Obě jsou zdarma a fungují nepřetržitě.

Nejde o to, že myšlenky na sebepoškození znamenají, že za chvíli něco uděláš. Většina lidí, kteří je někdy v životě mají, nikdy nic neudělá. Jde o to, že tahle otázka je ze všech ta, kterou má smysl nejméně přesedět.

Jak vypadá “středně těžká” v praxi

PHQ-9 na úrovni 12 (dolní hranice středně těžkého pásma) odpovídá člověku, který v posledních dvou týdnech:

• Špatně spí většinu nocí (otázka 3 za 2 nebo 3 body).
• Cítí únavu většinu dní (otázka 4 za 2 nebo 3 body).
• Ztratil část radosti z věcí, které dřív dělaly dobře (otázka 1 za 2 body).
• Zaznamenává sníženou náladu většinu dní (otázka 2 za 2 body).
• Má potíže se soustředěním v práci nebo škole (otázka 7 za 1-2 body).
• Otázky 5, 6, 8, 9 můžou být 0 nebo 1.

Tenhle obraz vychytává práh 10. Není to “každý má někdy špatné dny”. Je to dvoutýdenní úsek, ve kterém je většina kolonek, které DSM-5 nazývá velkou depresivní epizodou, aspoň částečně zaškrtnutá.

Kdy PHQ-9 zavádí

Tři situace, ve kterých skóre roste, aniž by klinický obraz seděl:

Akutní žal. V prvních 2-6 týdnech po významné ztrátě PHQ-9 roste stejně jako u primární deprese. DSM-5 v roce 2013 zrušila výjimku pro truchlení, takže test sám tuto úpravu neudělá. Udělá ji rozhovor.

Somatická onemocnění s překrývajícími se příznaky. Hypotyreóza, anémie, spánková apnoe, nedostatek vitaminu B12 — každé z nich umí navýšit body na somatických otázkách (spánek, energie, chuť) bez toho, aby snížená nálada byla primární. Vysoké PHQ-9 u někoho, kdo si rok nedělal krevní obraz, je signál nejdřív udělat krevní obraz.

Jeden špatný týden v klidném roce. Okno 2 týdnů je dolní hranice, ne strop. Pokud jsi vyplnil PHQ-9 v nejhorší úterý jinak v pohodě roku, dnes můžeš mít 12 a za měsíc 4. Opakování po 2-3 týdnech oddělí špatný týden od depresivní epizody.

Číslo z PHQ-9 jsou data, ne rozsudek.

Co dělat se svým skóre

• 0-9. Bez akcí kromě všímání. Pokud životní kontext (rozvod, ztráta práce, stěhování) staví číslo do jiného světla, kontext říká víc než samotné skóre.
• 10-14. Domluv návštěvu u praktického lékaře do 1-2 týdnů. Vezmi skóre s sebou. Zeptej se na doporučení k psychoterapii a jestli kontext napovídá farmakoterapii.
• 15-19. Domluv návštěvu do týdne. Mluv otevřeně o položce 9. Většina lékařů v tomto pásmu doporučí jak terapii, tak rozhovor o SSRI.
• 20-27. Návštěva ještě tenhle týden. Pokud je položka 9 nad nulou — kontakt týž den (lékař nebo 116 123).

Pokud máš skóre 10+ a navíc úzkost, párovým nástrojem je 7otázkový GAD-7. Spousta lidí má pozitivní screening v obou. Vyplň oba, vezmi oba.

Stojí za zapamatování

Špatný čtrnáctidenní úsek není totéž co deprese a vysoké PHQ-9 není diagnóza. Ale dotazník dělá jednu konkrétní práci dobře: odlišuje náladu, kterou se dá přečkat, od nálady, na kterou se vyplatí promluvit s vyškoleným člověkem.

Deset a víc, po dva týdny nebo déle — to je ta hranice. Položka 9, jakákoliv hodnota nad nulou — to je svá vlastní hranice a nečeká na součet. Zbytek je přesně to, kvůli čemu se k lékaři chodí.