PHQ-9 forklart: når en tung periode blir klinisk depresjon

En dårlig uke er ikke depresjon. To uker med lavt stemningsleie, brutt søvn og en tyngde som gjør tannpussen til en oppgave — det kan godt være det. Patient Health Questionnaire PHQ-9 er det ni-spørsmåls skjemaet leger over hele verden bruker for å skille det ene fra det andre.

Denne teksten går gjennom hva hvert poengintervall faktisk betyr, hvorfor to-ukers-klokka finnes, og når et tall på skjermen bør bli til en telefon til legen.

Kort sagt

• PHQ-9 har 9 spørsmål som svarer til de 9 DSM-5-kriteriene for alvorlig depresjon, totalt 0 til 27.
• En skår på 10 eller mer er terskelen for klinisk vurdering, bekreftet hos over 17 000 pasienter av Levis 2019.
• Intervaller: 0-4 minimal eller ingen, 5-9 mild, 10-14 moderat, 15-19 moderat-alvorlig, 20-27 alvorlig.
• To-ukers-vinduet er sentralt. PHQ-9 spør om de siste 14 dagene — det minimum DSM-5 krever for en depressiv episode.
• Spørsmål 9 (tanker om selvskade) håndteres uavhengig av totalskåren. Ethvert svar over null krever kontakt samme dag.
• For ungdom 13-17 år flyttes grensen opp til 11 (Richardson 2010, Pediatrics).
• Hjelpetelefon i Norge: Mental Helse 116 123.

Hva PHQ-9 er, og hvorfor det finnes

Robert Spitzer og Kurt Kroenke publiserte PHQ-9 i 2001 i Journal of General Internal Medicine. Målet var beskjedent og praktisk: et 9-spørsmåls screeningverktøy en sykepleier på legekontoret kunne gi pasienten i venterommet, få tilbake på under 3 minutter og bruke til å avgjøre om timen trengte en samtale om psykisk helse.

Spørsmålene følger de 9 DSM-IV-kriteriene for alvorlig depresjon, ett til ett. Hvert spørsmål skåres fra 0 (ikke i det hele tatt) til 3 (nesten hver dag) og gjelder de siste to ukene. Summen blir 0 til 27.

Det opprinnelige Kroenke-studiet fra 2001 sammenlignet PHQ-9 med strukturert klinisk intervju hos 6 000 pasienter i allmennpraksis og obstetrikk. Cutoffen 10 fanget 88 % av reelle tilfeller av alvorlig depresjon og utelukket 88 % av dem som ikke hadde det. Tjue år senere samlet Levis 2019 i BMJ individdata fra 58 studier med 17 357 pasienter og fikk det samme: ved PHQ-9 ≥ 10 er sensitiviteten 0,88 og spesifisiteten 0,85. Tallet har holdt seg i to tiår.

To-ukers-klokka

Skjemaet starter med: “I løpet av de siste 2 ukene, hvor ofte har du vært plaget av noen av følgende problemer?”

De to ukene er ikke tilfeldige. DSM-5 krever at symptomene har vært til stede i minst 2 sammenhengende uker før en depressiv episode kan diagnostiseres. PHQ-9 er bygget rundt det gulvet. En trist uke etter et brudd, en tung mandag etter en søvnløs helg, et par dårlige dager etter omgangssyke — ingenting av dette er hva skjemaet er bygget for å måle.

To uker er også der matematikken for naturlig stemningsvariasjon slutter å forklare. De fleste mennesker går gjennom et par dårlige dager i måneden. Vedvarende lavt stemningsleie, vedvarende søvnforstyrrelse, vedvarende tap av interesse over fjorten dager på rad — det er ikke det samme.

Hva hvert intervall betyr

Kroenke 2001 foreslo intervallene som i dag er standard, og Manea 2012 i CMAJ strammet dem inn gjennom meta-analyse:

Det er statistiske intervaller, ikke diagnostiske merkelapper. En 14-er betyr ikke “du har moderat depresjon”. Den betyr “symptomene dine grupperer seg slik de gjør ved moderat depresjon”. Det er intervjuet, historien og tidslinjen som avgjør hva skåren betyr for akkurat deg.

Helsedirektoratets nasjonale retningslinje understreker det samme: skjemaet er et screeningverktøy, ikke en diagnose.

Spørsmål 9: det som lever sitt eget liv

Det niende spørsmålet handler om tanker om at det ville være bedre å være død eller å skade seg selv.

Ethvert svar over null — selv “flere dager” — regnes som et sikkerhetssignal uavhengig av resten. En totalskår på 4 med et 1-tall på spørsmål 9 håndteres ikke som en 4-er med null. Kroenke 2001 designet det bevisst slik, så selvmordstanker ikke skulle bli fortynnet av de andre punktene.

Hvis du har svart over null, er det to vante veier:

1. Kontakt samme dag med fastlegen eller behandleren du allerede har.
2. Eller, hvis “i dag” føles for ustabilt å bære alene, Mental Helses hjelpetelefon 116 123, åpen hele døgnet. Ved akutt livsfare: 113.

Poenget er ikke at slike tanker betyr at noe kommer til å skje. De fleste som opplever slike tanker en gang i livet, handler aldri på dem. Poenget er at dette er det spørsmålet det lønner seg minst å sitte på.

Hvordan en “moderat” ser ut i praksis

En PHQ-9 på 12 (nedre del av det moderate intervallet) tilsvarer noen som i løpet av de siste 2 ukene:

• Sover dårlig de fleste netter (spørsmål 3 på 2 eller 3 poeng).
• Er sliten nesten hver dag (spørsmål 4 på 2 eller 3 poeng).
• Har mistet noe av gleden i ting som før var fine (spørsmål 1 på 2 poeng).
• Merker at stemningen ligger lavt de fleste dager (spørsmål 2 på 2 poeng).
• Har problemer med å konsentrere seg på jobb eller i studier (spørsmål 7 på 1-2 poeng).
• Spørsmål 5, 6, 8 og 9 kan ligge på 0 eller 1.

Det er dette mønsteret terskelen 10 fanger. Det er ikke “alle har dårlige dager”. Det er en to-ukers periode der de fleste rutene som DSM-5 kaller alvorlig depresjon, er minst delvis krysset av.

Når PHQ-9 villeder

Tre situasjoner flytter skåren uten at det kliniske bildet stemmer:

Akutt sorg. I de første 2 til 6 ukene etter et betydelig tap stiger PHQ-9-skåren på samme måte som ved primær depresjon. DSM-5 fjernet sorgunntaket i 2013, så testen retter ikke opp dette selv. Det er intervjuet som gjør det.

Somatisk sykdom med overlappende symptomer. Hypotyreose, anemi, søvnapné, B12-mangel: alle disse kan øke poengene på de somatiske spørsmålene (søvn, energi, appetitt) uten at lavt stemningsleie er det primære. En høy PHQ-9 hos noen som ikke har tatt blodprøver på et år er et signal om å begynne med prøvene.

En enkelt dårlig uke i et ellers stabilt år. To-ukers-vinduet er et gulv, ikke et tak. Hvis du tok PHQ-9 på den verste tirsdagen i et ellers rolig år, kan du ha 12 i dag og 4 om en måned. Å gjenta testen om 2-3 uker skiller en dårlig fjortendagers fra en depressiv episode.

Tallet fra PHQ-9 er data, ikke dom.

Hva man gjør med hvert intervall

• 0-9. Ingenting utover å legge merke til det. Hvis livssituasjonen (skilsmisse, jobbtap, flytting) gjør at skåren føles liten, så veier den konteksten mer enn tallet.
• 10-14. Bestill time hos fastlegen i løpet av 1-2 uker. Ta med skåren. Spør om henvisning til psykolog og om medisin er aktuelt i din situasjon.
• 15-19. Bestill time i løpet av uken. Vær ærlig om spørsmål 9. De fleste leger i dette intervallet anbefaler både terapi og en samtale om SSRI.
• 20-27. Time samme uke. Hvis spørsmål 9 er over null: kontakt samme dag (lege eller 116 123).

Hvis skåren din er 10+ og du også har angstsymptomer, er det matchende verktøyet GAD-7 med 7 spørsmål. Mange som er positive på PHQ-9 er også positive på GAD-7. Gjør begge, ta med begge tallene.

Du kan ta selve PHQ-9 her i nettleseren, uten at noe lagres: PHQ-9 depresjonstest.

Verdt å huske

En dårlig uke er ikke det samme som depresjon, og en høy PHQ-9-skår er ingen diagnose. Men skjemaet er flinkt til én konkret ting: å skille et stemningsleie som går over av seg selv fra et som vinner på en samtale med noen utdannet til det.

Ti eller mer, i to uker eller lenger — det er grensen. Spørsmål 9, hvilken som helst verdi over null — er en egen grense som ikke venter på totalskåren. Resten er det timen er til for.