PHQ-9 explicado: quando uma fase má passa a depressão clínica

Uma má semana não é depressão. Duas semanas de humor baixo, sono partido e aquele peso que torna lavar os dentes uma tarefa — isso já pode ser. O Questionário de Saúde do Doente PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) é a ferramenta de nove perguntas que clínicos em todo o mundo usam para distinguir uma coisa da outra.

Este texto explica o que significa cada intervalo de pontuação, para que serve o relógio das duas semanas e em que momento um número num ecrã se deve transformar numa chamada para o médico.

Em resumo

• O PHQ-9 tem 9 perguntas alinhadas com os 9 critérios DSM-5 para episódio depressivo major, pontuação total de 0 a 27.
• Uma pontuação de 10 ou mais é o limiar para avaliação clínica, confirmado em mais de 17 000 doentes por Levis 2019.
• Intervalos: 0-4 mínima ou nenhuma, 5-9 ligeira, 10-14 moderada, 15-19 moderadamente grave, 20-27 grave.
• A janela de duas semanas é central. O PHQ-9 pergunta sobre os últimos 14 dias — o mínimo definido pelo DSM-5 para um episódio depressivo.
• A pergunta 9 (pensamentos de autolesão) atua de forma independente do total. Qualquer resposta acima de zero implica contacto clínico no próprio dia.
• Para adolescentes dos 13 aos 17 anos, o limiar sobe para 11 (Richardson 2010, Pediatrics).
• Linha de apoio em Portugal: SOS Voz Amiga 213 544 545.

O que é o PHQ-9 e de onde vem

Robert Spitzer e Kurt Kroenke publicaram o PHQ-9 em 2001 no Journal of General Internal Medicine. O objetivo era modesto e prático: um rastreio de 9 perguntas que uma enfermeira de centro de saúde pudesse entregar ao utente na sala de espera, receber em menos de 3 minutos e usar para decidir se a consulta precisava de uma conversa séria sobre saúde mental.

As perguntas seguem os 9 critérios DSM-IV para episódio depressivo major, um a um. Cada item é pontuado de 0 (nunca) a 3 (quase todos os dias), referindo-se às últimas duas semanas. O total varia entre 0 e 27.

O estudo original de Kroenke em 2001 comparou o PHQ-9 com entrevista clínica estruturada em 6000 doentes de medicina geral e obstetrícia. O corte de 10 captou 88% dos casos verdadeiros de depressão major e excluiu 88% dos que não tinham. Vinte anos depois, Levis 2019 no BMJ juntou dados individuais de 58 estudos com 17 357 doentes e confirmou exactamente o mesmo: para PHQ-9 ≥ 10, a sensibilidade é 0,88 e a especificidade 0,85. O número aguentou duas décadas.

O relógio das duas semanas

O questionário começa com: “Nas últimas 2 semanas, com que frequência se sentiu incomodado pelos seguintes problemas?”

Essas duas semanas não são arbitrárias. O DSM-5 exige que os sintomas se mantenham pelo menos 2 semanas consecutivas para se poder diagnosticar um episódio depressivo major. O PHQ-9 está construído à volta desse limiar. Uma semana de tristeza após uma separação, uma segunda-feira pesada depois de um fim-de-semana mal dormido, alguns dias maus depois de uma gastroenterite: nada disto é o que o questionário foi feito para medir.

Duas semanas é também onde a matemática da variação natural do humor deixa de dar conta. A maior parte das pessoas atravessa uns dias maus por mês. Humor baixo persistente, alterações do sono persistentes, perda de interesse persistente durante catorze dias seguidos: não é a mesma coisa.

O que significa cada intervalo

Kroenke 2001 propôs os intervalos hoje padrão, e Manea 2012 no CMAJ afinou-os com meta-análise:

Estes são intervalos estatísticos, não rótulos diagnósticos. Um 14 não significa “tens depressão moderada”. Significa “os teus sintomas agrupam-se da forma como se agrupam na depressão moderada”. A entrevista, a história, a cronologia: é isso que decide o que a pontuação significa para ti.

A DGS sublinha o mesmo nos seus materiais para o público: o questionário é um instrumento de rastreio, não de diagnóstico.

Pergunta 9: a que se desliga do total

A nona pergunta é: “Pensamentos de que seria melhor estar morto, ou de se ferir de alguma forma.”

Qualquer resposta acima de zero — mesmo “vários dias” — é tratada como sinal de segurança, independentemente do resto. Um total de 4 com 1 ponto na pergunta 9 não se gere da mesma maneira que um 4 com 0. Kroenke 2001 desenhou-o assim de propósito, para que a ideação suicida não fosse diluída pelos outros itens.

Se respondeu acima de zero, há dois caminhos padrão:

1. Contacto no próprio dia com o médico de família ou com o terapeuta, se já segue acompanhamento.
2. Ou, se “hoje” parece demasiado para suportar sozinho, a linha SOS Voz Amiga 213 544 545, disponível para apoio emocional em crise. Existe ainda o SNS 24 (808 24 24 24) para orientação de saúde.

A questão não é que pensamentos deste tipo signifiquem que vai acontecer algo. A maior parte das pessoas que tem esses pensamentos em algum momento da vida nunca chega a agir. A questão é que esta é a pergunta que menos vale a pena guardar para depois.

Como é uma “moderada” na prática

Um PHQ-9 de 12 (extremo inferior do intervalo moderado) corresponde a alguém que, nas últimas 2 semanas:

• Dorme mal na maior parte das noites (pergunta 3 em 2 ou 3 pontos).
• Sente cansaço quase todos os dias (pergunta 4 em 2 ou 3 pontos).
• Perdeu parte do prazer em coisas que antes davam gosto (pergunta 1 em 2 pontos).
• Nota o humor em baixo na maior parte dos dias (pergunta 2 em 2 pontos).
• Tem dificuldade em concentrar-se no trabalho ou nos estudos (pergunta 7 em 1 ou 2 pontos).
• As perguntas 5, 6, 8 e 9 podem estar em 0 ou 1.

É este padrão que o corte de 10 está a captar. Não é “toda a gente tem dias maus”. É um período de duas semanas em que a maioria das caixas que o DSM-5 chama de episódio depressivo major estão pelo menos parcialmente marcadas.

Quando o PHQ-9 induz em erro

Há três situações em que o resultado sobe sem que o quadro clínico corresponda:

Luto agudo. Nas primeiras 2 a 6 semanas após uma perda significativa, as pontuações sobem da mesma forma que numa depressão primária. O DSM-5 retirou em 2013 a exclusão de luto, pelo que o teste não corrige sozinho esta situação. A entrevista é que corrige.

Doença física com sintomas sobrepostos. Hipotiroidismo, anemia, apneia do sono, défice de vitamina B12: cada uma destas situações pode pontuar os itens somáticos (sono, energia, apetite) sem que o humor baixo seja primário. Um PHQ-9 alto em alguém que não faz análises há um ano é um sinal para começar pelo hemograma.

Uma semana má isolada num ano calmo. A janela de duas semanas é o piso, não o tecto. Se preencheu o PHQ-9 na pior terça-feira de um ano de outro modo estável, pode marcar 12 hoje e 4 no mês seguinte. Repetir o teste 2 a 3 semanas depois separa uma má quinzena de um episódio depressivo.

O número do PHQ-9 são dados, não veredicto.

O que fazer com cada intervalo

• 0-9. Sem ação além de tomar nota. Se o contexto de vida (separação, perda de emprego, mudança de cidade) torna a pontuação leve, esse contexto pesa mais do que o número.
• 10-14. Marque consulta no médico de família em 1 a 2 semanas. Leve a pontuação. Pergunte por encaminhamento para psicoterapia e se o seu caso sugere medicação.
• 15-19. Marque dentro da semana. Seja honesto sobre a pergunta 9. A maioria dos clínicos neste intervalo recomenda terapia e uma conversa sobre SSRI.
• 20-27. Consulta na mesma semana. Se a pergunta 9 está acima de zero, contacto no mesmo dia (médico ou linha 213 544 545).

Se a sua pontuação é 10+ e tem também sintomas de ansiedade, o instrumento parceiro é o GAD-7 de 7 perguntas. Muita gente que pontua positivo no PHQ-9 também pontua positivo no GAD-7. Faça os dois e leve os dois resultados à consulta.

Pode fazer o PHQ-9 aqui mesmo, no navegador, sem nada ser guardado: Teste PHQ-9 — rastreio de depressão.

Vale a pena lembrar

Uma má semana não é o mesmo que depressão, e um PHQ-9 alto não é um diagnóstico. Mas o questionário é bom numa tarefa concreta: distinguir um humor que se atravessa sozinho de um humor que beneficia de uma conversa com alguém treinado.

Dez ou mais, durante duas semanas ou mais: é essa a linha. A pergunta 9, qualquer valor acima de zero: é uma linha à parte e não espera pelo total. O resto é para isso mesmo que servem as consultas.