PHQ-9 простими словами: коли важкий період стає клінічною депресією

Поганий тиждень — це не депресія. Два тижні зниженого настрою, обірваного сну і ваги, через яку чищення зубів зранку відчувається як робота, — вже можуть бути. Опитувальник здоров’я пацієнта PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) — це дев’ятипитальний інструмент, яким клініцисти у світі цю межу проводять.

Цей текст пояснює, що насправді означає кожен діапазон балів, для чого двотижневий годинник і коли число на екрані має перетворитися на дзвінок лікареві.

Стисло

• PHQ-9 має 9 питань, що відповідають 9 критеріям DSM-5 для великої депресії, сума 0-27.
• Бал 10 або вище — поріг подальшої клінічної оцінки, підтверджений на понад 17 000 пацієнтів у Levis 2019.
• Діапазони: 0-4 мінімальна, 5-9 легка, 10-14 помірна, 15-19 помірно важка, 20-27 важка.
• Вікно 2 тижнів має значення. PHQ-9 запитує про останні 14 днів — мінімальну тривалість епізоду великої депресії за DSM-5.
• Питання 9 (думки самопошкодження) опрацьовують незалежно від суми. Будь-яка відповідь вище нуля = контакт того самого дня.
• Для підлітків 13-17 років поріг зсувається до 11 (Richardson 2010 у Pediatrics).
• Українські лінії допомоги: Лайфлайн Україна 7333; 116 123 (для дорослих); 116 111 (для дітей і молоді); у безпосередній небезпеці 112.

Що таке PHQ-9 і звідки він взявся

Роберт Спітцер і Курт Кроенке опублікували PHQ-9 у 2001 році в Journal of General Internal Medicine. Мета була скромна і практична: 9-питальний скринінг, який медсестра в поліклініці може дати пацієнтові в очікувальній, забрати назад за три хвилини й вирішити, чи потребує цей візит 30-хвилинної розмови про психічне здоров’я.

Питання відстежують 9 критеріїв DSM-IV для великого депресивного епізоду один в один. Кожне оцінюється від 0 (зовсім ні) до 3 (майже щодня) за останні 2 тижні. Сума від 0 до 27.

Оригінальне валідаційне дослідження Кроенке 2001 року порівняло PHQ-9 зі структурованим клінічним інтерв’ю у 6 000 пацієнтів сімейної медицини та акушерства. Поріг 10 вловлював 88% справжніх випадків великої депресії і виключав 88% пацієнтів без неї. За двадцять років Levis 2019 у BMJ зібрала індивідуальні дані з 58 досліджень на 17 357 пацієнтах і підтвердила те саме: при PHQ-9 ≥ 10 чутливість 0,88, специфічність 0,85. Число протрималося.

Двотижневий годинник

Опитувальник починається питанням: «Як часто впродовж останніх 2 тижнів вас турбували такі проблеми?»

Ці два тижні — не випадковість. DSM-5 вимагає, щоб симптоми зберігалися щонайменше 2 послідовні тижні до встановлення діагнозу великого депресивного епізоду. PHQ-9 побудований навколо цього порога. Тиждень смутку після розставання, важкий понеділок після безсонних вихідних, кілька поганих днів після кишкового грипу — нічого з цього інструмент не міряє.

Два тижні — це також момент, коли закінчується арифметика природного коливання настрою. Більшість людей переживають кілька поганих днів на місяць. Стабільно знижений настрій, стабільно змінений сон, стабільно втрачений інтерес упродовж чотирнадцяти днів поспіль — це не те саме.

Що означає кожен діапазон

Кроенке 2001 запропонував стандартні зараз діапазони балів, а Manea 2012 у CMAJ мета-аналітично їх уточнила:

Це статистичні діапазони, а не діагностичні ярлики. Бал 14 не означає «у тебе помірна депресія». Він означає «твої симптоми складаються так, як складаються при помірній депресії». Інтерв’ю, історія, часова шкала — це вирішує, що бал значить для тебе.

МОЗ України у своїх матеріалах для пацієнтів підкреслює, що PHQ-9 — це інструмент скринінгу, а не діагностики.

Питання 9: окремо від суми

Дев’яте питання звучить: «Думки, що краще було б померти, або про те, щоб якимось чином завдати собі шкоди».

Будь-яка відповідь вище нуля — навіть «декілька днів» — розглядається як сигнал безпеки незалежно від решти. Бал 4 за всім PHQ-9 з 1 на питанні 9 опрацьовують інакше, ніж 4 з 0. Кроенке 2001 спроектував це навмисно, щоб суїцидальність не розчинялася в сумі з іншими пунктами.

Якщо відмітили щось вище нуля, є два стандартні шляхи:

1. Контакт того самого дня з сімейним лікарем або наявним терапевтом.
2. Або, якщо «сьогодні» здається нестерпним, Лінія Лайфлайн Україна 7333 — безкоштовно, цілодобово; для дорослих також 116 123; для дітей і молоді 116 111. У безпосередній небезпеці — 112.

Йдеться не про те, що думки про самопошкодження означають, що людина зараз щось зробить. Більшість, у кого такі думки колись у житті, не доходять до дії. Йдеться про те, що це саме те питання, яке найменше варто пересиджувати.

Як виглядає «помірна» на практиці

PHQ-9 на рівні 12 (нижній край помірного) відповідає людині, яка впродовж останніх 2 тижнів:

• Погано спить більшість ночей (питання 3 на 2 або 3 бали).
• Відчуває втому більшість днів (питання 4 на 2 або 3 бали).
• Втратила частину задоволення від речей, які колись радували (питання 1 на 2 бали).
• Помічає знижений настрій більшість днів (питання 2 на 2 бали).
• Має проблеми з концентрацією на роботі або в навчанні (питання 7 на 1-2 бали).
• Питання 5, 6, 8, 9 можуть бути на 0 або 1.

Саме цей кластер і ловить поріг 10. Це не «у всіх бувають погані дні». Це двотижневий період, у якому більшість пунктів, що DSM-5 називає великим депресивним епізодом, принаймні частково проставлені.

Коли PHQ-9 уводить в оману

Три ситуації піднімають бал без того, щоб клінічна картина відповідала:

Гостре горе. У перші 2-6 тижнів після значущої втрати PHQ-9 росте так само, як при первинній депресії. DSM-5 зняв виключення горя у 2013 році, тож тест сам не виправляється. Виправляє інтерв’ю.

Соматичні хвороби з симптомами, що накладаються. Гіпотиреоз, анемія, апное сну, дефіцит вітаміну B12 — кожне може підняти соматичні питання (сон, енергія, апетит) без того, щоб знижений настрій був первинним. Високий PHQ-9 у того, хто рік не здавав загальний аналіз крові, — сигнал спочатку зробити аналіз.

Один поганий тиждень у спокійному році. Вікно 2 тижнів — це підлога, а не стеля. Якщо ви зробили PHQ-9 у найгірший вівторок інакше стабільного року, сьогодні може бути 12, а за місяць — 4. Повторення через 2-3 тижні відділяє поганий тиждень від депресивного епізоду.

Число з PHQ-9 — це дані, а не вирок.

Що робити з балом

• 0-9. Дій не треба, окрім спостереження. Якщо життєвий контекст (розлучення, втрата роботи, переїзд) робить бал легшим, цей контекст важить більше за сам бал.
• 10-14. Запис до сімейного лікаря впродовж 1-2 тижнів. Беріть результат із собою. Запитайте про направлення до психотерапії і чи ваш контекст натякає на фармакотерапію.
• 15-19. Запис упродовж тижня. Чесно скажіть про питання 9. У цьому діапазоні більшість лікарів радять і терапію, і розмову про SSRI.
• 20-27. Візит того ж тижня. Якщо питання 9 вище нуля — контакт того самого дня (лікар або 7333).

Якщо бал 10+ і є ще симптоми тривоги, пара до PHQ-9 — 7-питальний GAD-7. Багато людей із позитивним скринінгом за PHQ-9 мають позитивний і за GAD-7. Зробіть обидва, покажіть обидва.

Сам PHQ-9 можна пройти тут, у браузері, без збереження: Тест PHQ-9 — шкала депресії.

Варто запам’ятати

Поганий тиждень — це не те саме, що депресія, а високий бал PHQ-9 — це не діагноз. Але опитувальник добре виконує одну конкретну роботу: відрізняє настрій, який можна перечекати, від настрою, на який варто поговорити з кимось підготовленим.

Десять або більше, два тижні або довше — це межа. Питання 9, будь-яке значення вище нуля — це окрема межа, що не чекає на суму. Решта — це те, заради чого і йдуть на прийом.