PHQ-9 vysvetlený: kedy sa horší úsek stane klinickou depresiou

Zlý týždeň nie je depresia. Dva týždne zníženej nálady, pretrhaného spánku a tej ťarchy, kvôli ktorej aj ranné čistenie zubov stojí silu vôle, už môžu byť. PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) je deväťpoložkový dotazník, ktorý lekári po celom svete používajú na vymedzenie tejto hranice.

Tento text vysvetľuje, čo každé pásmo skóre naozaj znamená, na čo sú štrnásťdňové hodiny a kedy sa má číslo na obrazovke zmeniť na telefonát.

Stručne

• PHQ-9 má 9 otázok zodpovedajúcich 9 kritériám DSM-5 pre veľkú depresívnu poruchu, súčet 0-27.
• Skóre 10 a vyššie je prah pre klinické posúdenie — potvrdené na viac než 17 000 pacientoch (Levis 2019).
• Pásma: 0-4 minimálna, 5-9 mierna, 10-14 stredne ťažká, 15-19 stredne až ťažká, 20-27 ťažká.
• Okno 2 týždňov má zmysel. PHQ-9 sa pýta na posledných 14 dní — to je minimálny čas podľa DSM-5.
• Položka 9 (myšlienky na sebapoškodenie) sa rieši nezávisle od súčtu. Akákoľvek odpoveď nad nulou = kontakt s lekárom ten istý deň.
• Pre dospievajúcich 13-17 rokov sa prah posúva na 11 (Richardson 2010 v Pediatrics).
• Krízové linky na Slovensku: 0800 800 566 (Linka dôvery Nezábudka, dospelí), 116 111 (Linka detskej istoty, deti a mládež), IPčko.sk online chat pre mladých.

Čo je PHQ-9 a odkiaľ sa vzal

Robert Spitzer a Kurt Kroenke publikovali PHQ-9 v roku 2001 v Journal of General Internal Medicine. Cieľ mali skromný a praktický: 9-otázkový skríning, ktorý zdravotná sestra v ambulancii môže dať pacientovi v čakárni, dostať späť za 3 minúty a podľa neho rozhodnúť, či návšteva potrebuje 30 minút rozhovoru o duševnom zdraví.

Otázky sledujú 9 kritérií DSM-IV pre depresívnu epizódu jeden ku jednému. Každá sa boduje od 0 (vôbec) po 3 (takmer každý deň) za posledných 14 dní. Súčet je 0-27.

Kroenkeho pôvodná validačná štúdia z roku 2001 porovnala PHQ-9 so štruktúrovaným klinickým rozhovorom u 6 000 pacientov všeobecnej a gynekologickej starostlivosti. Prah 10 zachytil 88 % skutočných prípadov veľkej depresie a vylúčil 88 % pacientov, ktorí ju nemali. O dvadsať rokov neskôr Levis 2019 v BMJ zhromaždila individuálne údaje z 58 štúdií a 17 357 pacientov a potvrdila to isté: pri PHQ-9 ≥ 10 je citlivosť 0,88 a špecifickosť 0,85. Číslo sa udržalo.

Hodiny dvoch týždňov

Dotazník sa začína otázkou: “Ako často ťa v posledných 2 týždňoch trápili nasledujúce problémy?”

Tie dva týždne nie sú náhoda. DSM-5 vyžaduje, aby príznaky trvali aspoň 2 po sebe idúce týždne, kým sa dá uvažovať o diagnóze veľkej depresívnej epizódy. PHQ-9 je postavený okolo tohto prahu. Týždeň smútku po rozchode, ťažký pondelok po neprespaný víkende, pár dní únavy po črevnej chrípke — nič z toho nie je to, čo dotazník meria.

Dva týždne sú aj bod, kde končí matematika prirodzeného kolísania nálady. Väčšina ľudí má pár zlých dní za mesiac. Trvalo znížená nálada, trvalo narušený spánok, trvalo stratený záujem o čokoľvek, počas štrnástich dní za sebou — to už nie je to isté.

Čo znamená každé pásmo

Kroenke 2001 navrhol dnes štandardné pásma a Manea 2012 v CMAJ ich spresnila v metaanalýze:

Sú to štatistické pásma, nie diagnostické nálepky. Skóre 14 neznamená “máš stredne ťažkú depresiu”. Znamená “tvoje príznaky sa zhlukujú tak, ako sa zhlukujú pri stredne ťažkej depresii”. Rozhovor, anamnéza, časová os — to rozhoduje, čo konkrétne skóre znamená pre teba.

Kde získať slovenský formulár PHQ-9

Táto stránka zatiaľ nemá v slovenskej verzii interaktívny kalkulátor PHQ-9 — pracuje sa na ňom. Medzitým je dotazník voľne dostupný (public domain). Slovenský preklad pre samostatné vyhodnotenie nájdeš v učebniciach psychiatrie, v materiáloch Slovenskej psychiatrickej spoločnosti a v ambulanciách všeobecných lekárov. Deväť otázok, každá za 0-3 body, súčet 0-27. Skóre si zapíš a vezmi ho so sebou k všeobecnému lekárovi, ktorý môže vystaviť odporúčanie k psychiatrovi alebo psychoterapeutovi.

Položka 9: žije oddelene od súčtu

Deviata otázka znie: “Myšlienky, že by si radšej nebol nažive alebo že by si si nejako ublížil.”

Akákoľvek odpoveď nad nulou — aj “niekoľko dní” — je bezpečnostný signál nezávisle od zvyšku. Skóre 4 v celom PHQ-9 s 1 na položke 9 sa rieši inak ako skóre 4 s 0. Kroenke 2001 to úmyselne navrhol tak, aby sa samovražednosť nerozmlela v súčte s ostatnými bodmi.

Ak si označil čokoľvek nad nulou, sú dve štandardné cesty:

1. Kontakt ten istý deň so všeobecným lekárom alebo s terapeutom, ak k niekomu chodíš.
2. Alebo, ak “dnes” nezvládaš sám — Linka dôvery Nezábudka 0800 800 566 pre dospelých. Pre deti a mládež Linka detskej istoty 116 111. Pre mladých online chat IPčko.sk. Pri bezprostrednom ohrození života volaj 112.

Nejde o to, že myšlienky na sebapoškodenie znamenajú, že o chvíľu niečo urobíš. Väčšina ľudí, ktorí ich niekedy v živote majú, nikdy nič neurobí. Ide o to, že táto otázka je zo všetkých tá, ktorú má zmysel najmenej presedieť.

Ako vyzerá “stredne ťažká” v praxi

PHQ-9 na úrovni 12 (spodná hranica stredne ťažkého pásma) zodpovedá človeku, ktorý v posledných dvoch týždňoch:

• Zle spí väčšinu nocí (otázka 3 za 2 alebo 3 body).
• Cíti únavu väčšinu dní (otázka 4 za 2 alebo 3 body).
• Stratil časť radosti z vecí, ktoré predtým robili dobre (otázka 1 za 2 body).
• Zaznamenáva zníženú náladu väčšinu dní (otázka 2 za 2 body).
• Má ťažkosti so sústredením v práci alebo škole (otázka 7 za 1-2 body).
• Otázky 5, 6, 8, 9 môžu byť 0 alebo 1.

Tento obraz zachytáva prah 10. Nie je to “každý má niekedy zlé dni”. Je to dvojtýždňový úsek, v ktorom je väčšina políčok, ktoré DSM-5 nazýva veľkou depresívnou epizódou, aspoň čiastočne zaškrtnutá.

Kedy PHQ-9 zavádza

Tri situácie, v ktorých skóre rastie bez toho, aby klinický obraz sedel:

Akútny zármutok. V prvých 2-6 týždňoch po významnej strate PHQ-9 rastie rovnako ako pri primárnej depresii. DSM-5 v roku 2013 zrušila výnimku pre smútenie, takže test sám túto úpravu neurobí. Urobí ju rozhovor.

Somatické ochorenia s prekrývajúcimi sa príznakmi. Hypotyreóza, anémia, spánkové apnoe, nedostatok vitamínu B12 — každé z nich vie navýšiť body na somatických otázkach (spánok, energia, chuť) bez toho, aby znížená nálada bola primárna. Vysoké PHQ-9 u niekoho, kto si rok nerobil krvný obraz, je signál najprv urobiť krvný obraz.

Jeden zlý týždeň v pokojnom roku. Okno 2 týždňov je dolná hranica, nie strop. Ak si vyplnil PHQ-9 v najhorší utorok inak pokojného roka, dnes môžeš mať 12 a o mesiac 4. Opakovanie po 2-3 týždňoch oddelí zlý týždeň od depresívnej epizódy.

Číslo z PHQ-9 sú údaje, nie rozsudok.

Čo robiť so svojím skóre

• 0-9. Bez akcií okrem všímania. Ak životný kontext (rozvod, strata práce, sťahovanie) stavia číslo do iného svetla, kontext hovorí viac ako samotné skóre.
• 10-14. Dohodni návštevu u všeobecného lekára do 1-2 týždňov. Vezmi skóre so sebou. Spýtaj sa na odporúčanie do psychoterapie a či kontext naznačuje farmakoterapiu.
• 15-19. Dohodni návštevu do týždňa. Hovor otvorene o položke 9. Väčšina lekárov v tomto pásme odporučí aj terapiu, aj rozhovor o SSRI.
• 20-27. Návšteva ešte tento týždeň. Ak je položka 9 nad nulou — kontakt ten istý deň (lekár alebo 0800 800 566).

Ak máš skóre 10+ a navyše úzkosť, párovým nástrojom je 7-otázkový GAD-7. Veľa ľudí má pozitívny skríning v oboch. Vyplň oba, vezmi oba.

Stojí za zapamätanie

Zlý štrnásťdňový úsek nie je to isté ako depresia a vysoké PHQ-9 nie je diagnóza. Ale dotazník robí jednu konkrétnu prácu dobre: odlišuje náladu, ktorú sa dá prečkať, od nálady, na ktorú sa oplatí porozprávať so školeným človekom.

Desať a viac, počas dvoch týždňov alebo dlhšie — to je tá hranica. Položka 9, akákoľvek hodnota nad nulou — to je svoja vlastná hranica a nečaká na súčet. Zvyšok je presne to, kvôli čomu sa k lekárovi chodí.