PHQ-9: όταν μια δύσκολη περίοδος γίνεται κλινική κατάθλιψη

Μια κακή εβδομάδα δεν είναι κατάθλιψη. Δύο εβδομάδες χαμηλής διάθεσης, κομματιασμένου ύπνου και το βάρος που κάνει το βούρτσισμα των δοντιών να μοιάζει αγγαρεία — αυτό ίσως είναι. Το Ερωτηματολόγιο Υγείας Ασθενούς PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) είναι το εννέα ερωτήσεων εργαλείο που χρησιμοποιούν οι κλινικοί σε όλο τον κόσμο για να ξεχωρίσουν τη μία από την άλλη.

Το άρθρο εξηγεί τι σημαίνει στην πραγματικότητα κάθε εύρος βαθμολογίας, γιατί υπάρχει το ρολόι των δύο εβδομάδων και πότε ένας αριθμός σε μια οθόνη πρέπει να μετατραπεί σε τηλεφώνημα στον γιατρό.

Σε δυο λόγια

• Το PHQ-9 έχει 9 ερωτήσεις που αντιστοιχούν στα 9 κριτήρια DSM-5 για μείζονα κατάθλιψη, με συνολικό σκορ 0-27.
• Σκορ 10 ή υψηλότερο είναι το όριο για περαιτέρω κλινική αξιολόγηση, επιβεβαιωμένο σε πάνω από 17.000 ασθενείς από τη Levis 2019.
• Εύρη: 0-4 ελάχιστη, 5-9 ήπια, 10-14 μέτρια, 15-19 μέτρια έως σοβαρή, 20-27 σοβαρή.
• Το παράθυρο των 2 εβδομάδων μετράει. Το PHQ-9 ρωτάει για τις τελευταίες 14 ημέρες — τη ελάχιστη διάρκεια κατά DSM-5 για καταθλιπτικό επεισόδιο.
• Η ερώτηση 9 (σκέψεις αυτοτραυματισμού) αντιμετωπίζεται ανεξάρτητα από τη συνολική βαθμολογία. Κάθε θετική απάντηση = επικοινωνία αυθημερόν.
• Για εφήβους 13-17 ετών το όριο ανεβαίνει στο 11 (Richardson 2010 στο Pediatrics).
• Ελληνική γραμμή κρίσης: Γραμμή SOS 1018 της Κλίμακας· για παιδιά και εφήβους 116 111· σε άμεσο κίνδυνο 112.

Τι είναι το PHQ-9 και από πού προέρχεται

Οι Robert Spitzer και Kurt Kroenke δημοσίευσαν το PHQ-9 το 2001 στο Journal of General Internal Medicine. Ο στόχος ήταν μετρημένος και πρακτικός: ένα ερωτηματολόγιο 9 ερωτήσεων που η νοσηλεύτρια σε ιατρείο θα μπορούσε να δώσει στον ασθενή στην αίθουσα αναμονής, να το πάρει πίσω σε τρία λεπτά και να αποφασίσει αν αυτή η επίσκεψη χρειάζεται κουβέντα 30 λεπτών για ψυχική υγεία ή όχι.

Οι ερωτήσεις παρακολουθούν τα εννέα κριτήρια DSM-IV για μείζονα καταθλιπτικό επεισόδιο, ένα προς ένα. Καθεμία βαθμολογείται από 0 (καθόλου) έως 3 (σχεδόν κάθε μέρα) για τις τελευταίες 2 εβδομάδες. Το σύνολο τρέχει από 0 έως 27.

Η αρχική μελέτη επικύρωσης του Kroenke το 2001 το συνέκρινε με τη δομημένη κλινική συνέντευξη σε 6.000 ασθενείς πρωτοβάθμιας και μαιευτικής φροντίδας. Το όριο 10 έπιανε το 88% των πραγματικών περιπτώσεων μείζονος κατάθλιψης και απέκλειε το 88% όσων δεν είχαν. Είκοσι χρόνια αργότερα, η Levis 2019 στο BMJ συγκέντρωσε ατομικά δεδομένα από 58 μελέτες και 17.357 ασθενείς και επιβεβαίωσε τα ίδια: στο PHQ-9 ≥ 10, η ευαισθησία είναι 0,88 και η ειδικότητα 0,85. Ο αριθμός κράτησε.

Το ρολόι των δύο εβδομάδων

Το ερωτηματολόγιο ανοίγει με: «Τις τελευταίες 2 εβδομάδες, πόσο συχνά σας απασχόλησε καθένα από τα παρακάτω προβλήματα;»

Αυτό το δεκαπενθήμερο δεν είναι τυχαίο. Το DSM-5 απαιτεί τα συμπτώματα να παρουσιάζονται για τουλάχιστον 2 συνεχόμενες εβδομάδες πριν διαγνωστεί μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο. Το PHQ-9 είναι χτισμένο γύρω από αυτό το όριο. Μια εβδομάδα θλίψης μετά από χωρισμό, μια βαριά Δευτέρα μετά από άυπνο σαββατοκύριακο, οι λίγες κακές μέρες μετά από στομαχόπονο — τίποτα από αυτά δεν είναι αυτό που μετράει το ερωτηματολόγιο.

Δύο εβδομάδες είναι επίσης το σημείο όπου τελειώνει η αριθμητική της φυσιολογικής διακύμανσης της διάθεσης. Οι περισσότεροι περνάνε λίγες κακές μέρες τον μήνα. Συνεχής χαμηλή διάθεση, συνεχής αλλαγή στον ύπνο, συνεχής απώλεια ενδιαφέροντος, για δεκατέσσερις μέρες στη σειρά — δεν είναι το ίδιο πράγμα.

Τι σημαίνει κάθε εύρος

Ο Kroenke 2001 πρότεινε τα τυπικά πια εύρη βαθμολογίας και η Manea 2012 στο CMAJ τα στενεύεψε μετα-αναλυτικά:

Είναι στατιστικά εύρη, όχι διαγνωστικές ετικέτες. Σκορ 14 δεν σημαίνει «έχετε μέτρια κατάθλιψη». Σημαίνει «τα συμπτώματά σας συστάδια όπως συστάδια η μέτρια κατάθλιψη». Η συνέντευξη, το ιστορικό, η χρονολογία — αυτά αποφασίζουν τι σημαίνει το σκορ για εσάς.

Η Ελληνική Ψυχιατρική Εταιρεία θεωρεί το PHQ-9 εργαλείο ανίχνευσης, όχι διάγνωσης.

Η ερώτηση 9: ξεχωριστή από το σύνολο

Η ένατη ερώτηση είναι: «Σκέψεις ότι θα ήταν καλύτερα να μην ζείτε ή να κάνετε κακό στον εαυτό σας με κάποιον τρόπο».

Οποιαδήποτε απάντηση πάνω από μηδέν — ακόμα και «αρκετές μέρες» — αντιμετωπίζεται ως σήμα ασφαλείας ανεξάρτητα από τα υπόλοιπα. Σκορ 4 στο πλήρες PHQ-9 με 1 στην ερώτηση 9 χειρίζεται διαφορετικά από σκορ 4 με 0. Ο Kroenke 2001 το σχεδίασε σκόπιμα έτσι ώστε η αυτοκτονικότητα να μην αραιώνεται από τα άλλα στοιχεία.

Αν απαντήσατε πάνω από μηδέν, δύο δρόμοι είναι η τυπική πρακτική:

1. Επικοινωνία την ίδια μέρα με τον γενικό γιατρό σας ή τον υπάρχοντα θεραπευτή σας.
2. Ή, αν το «σήμερα» μοιάζει ασταθές, η Γραμμή SOS 1018 της Κλίμακας, που δουλεύει 24 ώρες. Για παιδιά και εφήβους η Ευρωπαϊκή Γραμμή 116 111. Σε άμεσο κίνδυνο: 112.

Δεν σημαίνει ότι οι σκέψεις θανάτου σας οδηγούν σε πράξη. Οι περισσότεροι που έχουν τέτοιες σκέψεις κάποτε στη ζωή τους, δεν περνάνε ποτέ στην πράξη. Σημαίνει ότι αυτή η ερώτηση δεν αξίζει να κάθεται κανείς πάνω της.

Πώς μοιάζει η «μέτρια» στην πράξη

Σκορ PHQ-9 12 (κάτω άκρο του μέτριου) αντιστοιχεί σε άτομο που, τις τελευταίες 2 εβδομάδες:

• Κοιμάται άσχημα τις περισσότερες νύχτες (ερώτηση 3 στο 2 ή 3).
• Νιώθει κούραση τις περισσότερες μέρες (ερώτηση 4 στο 2 ή 3).
• Έχει χάσει μέρος του ενδιαφέροντος για πράγματα που του άρεσαν (ερώτηση 1 στο 2).
• Παρατηρεί ότι η διάθεσή του είναι χαμηλή τις περισσότερες μέρες (ερώτηση 2 στο 2).
• Έχει κάποια δυσκολία συγκέντρωσης στη δουλειά ή τις σπουδές (ερώτηση 7 στο 1-2).
• Οι ερωτήσεις 5, 6, 8, 9 ίσως στο 0 ή 1.

Αυτή η συστάδα είναι αυτό που πιάνει το όριο των 10. Δεν είναι «όλοι έχουν κακές μέρες». Είναι ένα δεκαπενθήμερο όπου τα περισσότερα κουτάκια που το DSM-5 ονομάζει μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο είναι τουλάχιστον μερικώς γεμάτα.

Πότε το PHQ-9 παραπλανά

Τρεις καταστάσεις σπρώχνουν το σκορ χωρίς η υποκείμενη κλινική εικόνα να ταιριάζει:

Οξύ πένθος. Στις πρώτες 2-6 εβδομάδες μετά από σημαντική απώλεια, τα σκορ PHQ-9 ανεβαίνουν όπως ανεβαίνουν στην πρωτογενή κατάθλιψη. Το DSM-5 αφαίρεσε τον «αποκλεισμό πένθους» το 2013, οπότε το σκορ δεν αυτο-διορθώνεται. Η συνέντευξη το κάνει.

Σωματική νόσος με αλληλοεπικαλυπτόμενα συμπτώματα. Υποθυρεοειδισμός, αναιμία, υπνική άπνοια, ανεπάρκεια B12 — καθένα μπορεί να ανεβάσει τις σωματικές ερωτήσεις (ύπνος, ενέργεια, όρεξη) χωρίς η χαμηλή διάθεση να είναι πρωτογενής. Υψηλό PHQ-9 σε κάποιον που δεν έχει κάνει βασικές αιματολογικές εξετάσεις εδώ και έναν χρόνο είναι σήμα να γίνει πρώτα η εξέταση αίματος.

Μεμονωμένη κακή εβδομάδα σε φυσιολογική χρονιά. Το παράθυρο 2 εβδομάδων είναι δάπεδο, όχι ταβάνι. Αν κάνατε το PHQ-9 τη χειρότερη Τρίτη μιας κατά τα άλλα σταθερής χρονιάς, σήμερα ίσως σκοράρετε 12 και τον επόμενο μήνα 4. Επανάληψη σε 2-3 εβδομάδες ξεχωρίζει το κακό δεκαπενθήμερο από το καταθλιπτικό επεισόδιο.

Ο αριθμός του PHQ-9 είναι δεδομένα, όχι ετυμηγορία.

Τι να κάνετε με το σκορ σας

• 0-9. Καμία ενέργεια πέρα από την παρατήρηση. Αν το πλαίσιο της ζωής (διαζύγιο, απώλεια εργασίας, μετακόμιση) κάνει το σκορ να φαντάζει ελαφρύ, αυτό το πλαίσιο μετράει περισσότερο από το σκορ.
• 10-14. Κλείστε ραντεβού με γιατρό μέσα σε 1-2 εβδομάδες. Πάρτε το σκορ μαζί σας. Ρωτήστε για παραπομπή σε ψυχοθεραπεία και αν το πλαίσιό σας προτείνει φαρμακοθεραπεία.
• 15-19. Κλείστε εντός εβδομάδας. Πείτε ειλικρινά για την ερώτηση 9. Οι περισσότεροι γιατροί σε αυτό το εύρος προτείνουν και θεραπεία και συζήτηση για SSRI.
• 20-27. Επίσκεψη μέσα στην εβδομάδα. Αν η ερώτηση 9 είναι πάνω από μηδέν — επικοινωνία την ίδια μέρα (γιατρός ή 1018).

Αν το σκορ σας είναι 10+ και έχετε και συμπτώματα άγχους, ταιριαστό εργαλείο είναι το 7 ερωτήσεων GAD-7. Πολλοί που σκοράρουν θετικά στο PHQ-9, σκοράρουν θετικά και στο GAD-7. Κάντε και τα δύο, πάρτε και τα δύο μαζί σας.

Το ίδιο το PHQ-9 μπορείτε να το κάνετε εδώ, στον περιηγητή σας, χωρίς τίποτα να αποθηκευτεί: Τεστ PHQ-9 — κλίμακα κατάθλιψης.

Αξίζει να θυμάστε

Μια κακή εβδομάδα δεν είναι το ίδιο με κατάθλιψη και ένα υψηλό σκορ PHQ-9 δεν είναι διάγνωση. Αλλά το ερωτηματολόγιο κάνει καλά μια συγκεκριμένη δουλειά: ξεχωρίζει τη διάθεση που μπορεί κανείς να περάσει από τη διάθεση που κερδίζει από μια κουβέντα με εκπαιδευμένο επαγγελματία.

Δέκα ή πάνω, για δύο εβδομάδες ή περισσότερο, είναι η γραμμή. Η ερώτηση 9, οποιαδήποτε τιμή πάνω από μηδέν, είναι η δική της γραμμή και δεν περιμένει το σύνολο. Τα υπόλοιπα είναι αυτό για το οποίο γίνεται το ραντεβού.