PHQ-9 explicat: când o perioadă proastă devine depresie clinică

O săptămână proastă nu e depresie. Două săptămâni de dispoziție scăzută, somn fragmentat și acea greutate care face din spălarea dinților dimineața un act de voință — pot fi. PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) este chestionarul cu nouă întrebări pe care clinicienii din întreaga lume îl folosesc pentru a trasa această linie.

Textul de față parcurge ce înseamnă fiecare interval de scor în practică, la ce e bun ceasul de două săptămâni și când un număr de pe ecran ar trebui să devină un telefon către medic.

Pe scurt

• PHQ-9 are 9 întrebări corelate unu-la-unu cu cele 9 criterii DSM-5 pentru tulburarea depresivă majoră, total 0-27.
• Un scor de 10 sau mai mare este pragul pentru evaluare clinică — confirmat pe peste 17 000 de pacienți de Levis 2019.
• Intervale: 0-4 minim, 5-9 ușor, 10-14 moderat, 15-19 moderat-sever, 20-27 sever.
• Fereastra de 2 săptămâni contează. PHQ-9 întreabă despre ultimele 14 zile — durata minimă din DSM-5.
• Întrebarea 9 (gânduri de auto-vătămare) se tratează independent de total. Orice răspuns peste zero = contact medical în aceeași zi.
• Pentru adolescenți 13-17 ani, pragul urcă la 11 (Richardson 2010 în Pediatrics).
• Linia de criză în România: Alianța Română de Prevenție a Suicidului 0800 801 200.

Ce este PHQ-9 și de unde a apărut

Robert Spitzer și Kurt Kroenke au publicat PHQ-9 în 2001 în Journal of General Internal Medicine. Scopul era modest și practic: o screening de 9 întrebări pe care o asistentă din asistența primară să-l poată înmâna pacientului în sala de așteptare, să-l primească înapoi în 3 minute și pe baza lui să decidă dacă vizita necesită o discuție de 30 de minute despre sănătate mintală.

Întrebările urmează unu-la-unu cele 9 criterii DSM-IV pentru episod depresiv major. Fiecare se notează de la 0 (deloc) la 3 (aproape în fiecare zi) pentru ultimele 2 săptămâni. Totalul este 0-27.

Studiul de validare al lui Kroenke din 2001 a comparat PHQ-9 cu interviul clinic structurat pe 6 000 de pacienți din asistența primară și obstetrică. Pragul 10 a identificat 88% din cazurile reale de depresie majoră și a exclus 88% dintre cei fără. Douăzeci de ani mai târziu, Levis 2019 în BMJ a reunit datele individuale din 58 de studii și 17 357 de pacienți și a confirmat același lucru: la PHQ-9 ≥ 10, sensibilitatea este 0,88, iar specificitatea 0,85. Numărul s-a păstrat.

Ceasul de două săptămâni

Chestionarul începe cu întrebarea: „Cât de des, în ultimele 2 săptămâni, te-au deranjat următoarele probleme?”

Cele două săptămâni nu sunt o coincidență. DSM-5 cere ca simptomele să persiste cel puțin 2 săptămâni consecutive înainte de a discuta despre un episod depresiv major. PHQ-9 este construit în jurul acestui prag. O săptămână de tristețe după o despărțire, o luni grea după un weekend nedormit, câteva zile slabe după o viroză — nimic din acestea nu este ce măsoară chestionarul.

Două săptămâni este și momentul în care se termină matematica variației firești a dispoziției. Cei mai mulți trecem prin câteva zile proaste pe lună. Dispoziția constant scăzută, somnul constant alterat, pierderea constantă a interesului pentru orice, timp de paisprezece zile la rând — nu mai e același lucru.

Ce înseamnă fiecare interval

Kroenke 2001 a propus intervalele standard de astăzi, iar Manea 2012 în CMAJ le-a precizat printr-o meta-analiză:

Sunt intervale statistice, nu etichete diagnostice. Un 14 nu înseamnă „ai depresie moderată”. Înseamnă „simptomele tale se grupează așa cum se grupează în depresia moderată”. Interviul, istoricul, cronologia — acestea decid ce înseamnă scorul pentru tine.

Societatea Română de Psihiatrie și Psihoterapie folosește același limbaj: PHQ-9 este instrument de screening, nu diagnostic.

Întrebarea 9: trăiește separat de total

A noua întrebare sună: „Gânduri că ar fi mai bine să nu fii sau de a-ți face rău în vreun fel.”

Orice răspuns peste zero — chiar „câteva zile” — este semnal de siguranță independent de restul. Un scor de 4 cu 1 la întrebarea 9 se tratează altfel decât un 4 cu 0. Kroenke 2001 a proiectat-o intenționat astfel încât ideația suicidară să nu se piardă în totalul cu celelalte întrebări.

Dacă ai bifat ceva peste zero, există două căi standard:

1. Contact în aceeași zi cu medicul de familie sau cu terapeutul, dacă mergi la cineva.
2. Sau, dacă „azi” pare prea greu de dus singur — Alianța Română de Prevenție a Suicidului 0800 801 200. Pentru minori, Telefonul Copilului 116 111. Liniile sunt gratuite.

Nu e vorba că gândurile de auto-vătămare înseamnă că vei face ceva imediat. Cei mai mulți oameni care le au la un moment dat în viață nu acționează niciodată. E vorba că aceasta este întrebarea pe care merită cel mai puțin să o ții pentru tine.

Cum arată „moderat” în practică

Un PHQ-9 = 12 (capătul de jos al intervalului moderat) corespunde unei persoane care în ultimele două săptămâni:

• Doarme prost majoritatea nopților (întrebarea 3 cu 2 sau 3 puncte).
• Se simte obosită majoritatea zilelor (întrebarea 4 cu 2 sau 3 puncte).
• A pierdut o parte din plăcerea pentru lucruri care înainte aduceau bucurie (întrebarea 1 cu 2 puncte).
• Observă dispoziție scăzută majoritatea zilelor (întrebarea 2 cu 2 puncte).
• Are dificultăți de concentrare la serviciu sau la școală (întrebarea 7 cu 1-2 puncte).
• Întrebările 5, 6, 8, 9 pot fi 0 sau 1.

Această imagine este ce prinde pragul 10. Nu e „toată lumea are zile proaste”. E o perioadă de două săptămâni în care majoritatea căsuțelor pe care DSM-5 le numește episod depresiv major sunt cel puțin parțial bifate.

Când PHQ-9 induce în eroare

Trei situații în care scorul crește fără ca tabloul clinic să se potrivească:

Doliu acut. În primele 2-6 săptămâni după o pierdere semnificativă, PHQ-9 urcă la fel ca în depresia primară. DSM-5 a eliminat în 2013 excluderea pentru doliu, deci testul nu corectează singur acest lucru. Interviul corectează.

Boli somatice cu simptome suprapuse. Hipotiroidism, anemie, apnee de somn, deficit de vitamina B12 — fiecare poate ridica punctele pe întrebările somatice (somn, energie, apetit) fără ca dispoziția scăzută să fie primară. Un PHQ-9 mare la cineva care nu a făcut un set de analize de rutină de un an este un semnal să fie făcute mai întâi analizele.

O singură săptămână proastă într-un an în general liniștit. Fereastra de 2 săptămâni e limita de jos, nu de sus. Dacă ai completat PHQ-9 în cea mai rea zi de marți dintr-un an liniștit, azi poți avea 12 și peste o lună 4. Repetarea în 2-3 săptămâni separă o săptămână proastă de un episod depresiv.

Numărul de la PHQ-9 e dată, nu sentință.

Ce să faci cu scorul tău

• 0-9. Fără acțiune, doar observație. Dacă contextul de viață (divorț, pierderea locului de muncă, mutare) schimbă greutatea numărului, contextul spune mai mult decât scorul.
• 10-14. Programare la medicul de familie în 1-2 săptămâni. Adu scorul cu tine. Întreabă despre trimitere la psihoterapie și dacă situația sugerează discuția despre medicație.
• 15-19. Programare în săptămâna aceasta. Vorbește deschis despre întrebarea 9. În acest interval, majoritatea medicilor recomandă terapie plus discuție despre SSRI.
• 20-27. Programare chiar în această săptămână. Dacă întrebarea 9 e peste zero — contact în aceeași zi (medic sau 0800 801 200).

Dacă scorul tău e 10+ și ai și simptome de anxietate, instrumentul pereche este GAD-7, cu 7 itemi. Mulți dintre cei care ies pozitivi la PHQ-9 ies și la GAD-7. Fă-le pe ambele, du-le pe ambele.

Poți completa singur PHQ-9 aici, în browser, fără să se salveze nimic: Test PHQ-9 pentru depresie.

De reținut

O perioadă proastă de două săptămâni nu e același lucru cu depresia, iar un scor PHQ-9 mare nu e un diagnostic. Dar chestionarul face bine un lucru concret: separă starea pe care o poți traversa de starea pentru care merită să vorbești cu cineva pregătit.

Zece sau mai mult, două săptămâni sau mai bine — aceasta e linia. Întrebarea 9, orice valoare peste zero — este propria ei linie și nu așteaptă totalul. Restul e exact ceea ce pentru care se face programarea.