PHQ-9 explicado: cuándo una mala racha se convierte en depresión clínica

Una mala semana no es depresión. Dos semanas de ánimo bajo, sueño roto y ese peso que hace que lavarse los dientes por la mañana cueste, sí pueden serlo. El Patient Health Questionnaire (PHQ-9) es el cuestionario de nueve preguntas que los médicos de medio mundo usan para distinguir una cosa de la otra.

Este texto explica qué significa de verdad cada tramo de puntuación, para qué sirve el reloj de dos semanas y en qué momento un número en una pantalla debería convertirse en una llamada.

En resumen

• El PHQ-9 tiene nueve preguntas que se corresponden una a una con los nueve criterios DSM-5 para el trastorno depresivo mayor, total de 0 a 27.
• Una puntuación a partir de 10 marca el umbral para una evaluación clínica más profunda — validado en más de 17 000 pacientes por Levis 2019.
• Tramos: 0-4 mínima, 5-9 leve, 10-14 moderada, 15-19 moderada-grave, 20-27 grave.
• La ventana de dos semanas no es casualidad: el PHQ-9 pregunta por los últimos 14 días, que es la duración mínima que el DSM-5 exige a un episodio depresivo.
• El ítem 9 (ideas suicidas) se gestiona al margen del total. Cualquier respuesta por encima de cero = contacto el mismo día.
• En adolescentes de 13 a 17 años el corte sube a 11 (Richardson 2010 en Pediatrics).
• Teléfono español de crisis suicida: 024 (gratuito, 24 horas).

Qué es el PHQ-9 y de dónde sale

Robert Spitzer y Kurt Kroenke publicaron el PHQ-9 en 2001 en el Journal of General Internal Medicine. El objetivo era modesto y práctico: un cribado de nueve preguntas que una enfermera de atención primaria pudiera entregar al paciente en la sala de espera, recoger en menos de tres minutos y usar para decidir si esa cita necesitaba una conversación de salud mental de verdad.

Las preguntas siguen uno a uno los nueve criterios DSM-IV para el episodio depresivo mayor. Cada una se puntúa de 0 (nada) a 3 (casi todos los días) en las últimas dos semanas. El total va de 0 a 27.

El estudio original de Kroenke 2001 comparó el PHQ-9 con una entrevista clínica estructurada en 6 000 pacientes de atención primaria y ginecología. Con el corte de 10 captaba el 88 % de los casos verdaderos de depresión y descartaba el 88 % de los pacientes sin ella. Veinte años después, Levis 2019 en BMJ reunió los datos individuales de 58 estudios y 17 357 pacientes y lo confirmó: en PHQ-9 ≥ 10 la sensibilidad es de 0,88 y la especificidad de 0,85. El número ha aguantado dos décadas.

El reloj de dos semanas

El cuestionario empieza con: «Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia te han molestado los siguientes problemas?».

Esos catorce días no son arbitrarios. El DSM-5 exige que los síntomas se mantengan al menos dos semanas seguidas para poder diagnosticar un episodio depresivo mayor. El PHQ-9 está construido sobre ese suelo. Una semana de tristeza tras una ruptura, un lunes duro tras un fin de semana sin dormir, los dos días planos tras una gastroenteritis — nada de eso es lo que el cuestionario mide.

Dos semanas son también el punto en el que se agota la matemática de la variación normal del estado de ánimo. La mayoría pasamos por unos días malos al mes. Ánimo bajo sostenido, sueño cambiado sostenido, pérdida de interés sostenida, durante catorce días seguidos — eso es otra cosa.

Qué significa cada tramo

Kroenke 2001 propuso los tramos hoy estándar, y Manea 2012 los afinó en CMAJ mediante metaanálisis:

Son tramos estadísticos, no etiquetas diagnósticas. Un 14 no significa «tienes depresión moderada». Significa «tus síntomas se agrupan como se agrupan en la depresión moderada». La entrevista, la historia, la línea temporal — eso decide qué quiere decir el número para ti.

La Guía de Práctica Clínica del Ministerio de Sanidad recoge estos mismos tramos y subraya que el PHQ-9 es una herramienta de cribado, no diagnóstica.

El ítem 9: la pregunta que vive aparte del total

La novena pregunta dice: «Pensamientos de que estarías mejor muerto/a o de hacerte daño de alguna forma».

Cualquier respuesta por encima de cero — incluso «varios días» — se trata como una señal de seguridad al margen del resto. Un total de 4 en todo el PHQ-9 con un 1 en el ítem 9 se gestiona distinto que un 4 con un 0. Kroenke 2001 lo diseñó así adrede, para que la idea suicida no se diluyera en una suma.

Si marcaste algo distinto de «nada», hay dos caminos estándar:

1. Contacto el mismo día con tu médico de cabecera o con tu psicóloga si la tienes.
2. O, si «hoy» se siente demasiado difícil — el 024, línea de atención a la conducta suicida del Ministerio de Sanidad, gratuita, confidencial, 24 horas.

No se trata de que pensar en hacerse daño signifique que vayas a hacerlo. La mayoría de las personas que pasan por esos pensamientos en algún momento nunca llegan a actuar. Se trata de que esta es justo la pregunta que menos conviene aguantar en silencio.

Cómo se ve una depresión «moderada» en la práctica

Un PHQ-9 de 12 (parte baja del tramo moderado) encaja con una persona que, en las últimas dos semanas:

• Duerme mal la mayoría de las noches (ítem 3 en 2 o 3).
• Se siente cansada la mayoría de los días (ítem 4 en 2 o 3).
• Ha perdido parte del disfrute con cosas que antes gustaban (ítem 1 en 2).
• Nota ánimo bajo la mayoría de los días (ítem 2 en 2).
• Le cuesta concentrarse en el trabajo o en los estudios (ítem 7 en 1-2).
• Mantiene los ítems 5, 6, 8, 9 en 0 o 1.

Ese cuadro es justo el que el corte de 10 atrapa. No es «todo el mundo tiene días malos». Es un periodo de catorce días en el que la mayor parte de las casillas que el DSM-5 llama episodio depresivo mayor están al menos parcialmente marcadas.

Cuándo el PHQ-9 induce a error

Tres situaciones suben la puntuación sin que el cuadro clínico encaje:

Duelo agudo. En las primeras 2-6 semanas tras una pérdida significativa, el PHQ-9 sube igual que subiría en una depresión primaria. El DSM-5 quitó en 2013 la exclusión del duelo, así que el test no se corrige solo. La entrevista lo hace.

Enfermedad somática con síntomas que se superponen. Hipotiroidismo, anemia, apnea del sueño, déficit de B12 — cada una puede inflar los ítems somáticos (sueño, energía, apetito) sin que el ánimo bajo sea lo principal. Un PHQ-9 alto en alguien que no se ha hecho una analítica básica en un año es una señal para hacérsela antes que nada.

Una sola semana mala dentro de un año normal. La ventana de dos semanas es un suelo, no un techo. Si haces el PHQ-9 el peor martes de un año por lo demás tranquilo, hoy puedes tener un 12 y dentro de un mes un 4. Repetir el test pasadas 2-3 semanas separa una mala semana de un episodio depresivo.

El número del PHQ-9 es dato, no veredicto.

Qué hacer con tu puntuación

• 0-9. Nada más que tomar nota. Si el contexto vital (separación, paro, mudanza) hace que el número se entienda como ligero, ese contexto pesa más que la cifra.
• 10-14. Cita con medicina de familia en 1-2 semanas. Llévate la puntuación. Pregunta por derivación a psicoterapia y si tu contexto plantea tratamiento farmacológico.
• 15-19. Cita esta misma semana. Sé honesto con el ítem 9. La mayoría de médicos en este tramo proponen terapia más una conversación sobre ISRS.
• 20-27. Cita en esta semana o antes. Si el ítem 9 está por encima de cero — contacto el mismo día (médico o 024).

Si tu puntuación es 10+ y además notas síntomas de ansiedad, la herramienta pareja es el GAD-7, de siete ítems. Muchas personas que dan positivo en PHQ-9 dan positivo también en GAD-7. Haz los dos, lleva los dos.

Puedes hacer el PHQ-9 aquí, en tu navegador, sin que se guarde nada: Test PHQ-9 depresión.

Vale la pena recordar

Una mala semana no es lo mismo que una depresión, y una puntuación alta en el PHQ-9 no es un diagnóstico. Pero el cuestionario hace bien una cosa muy concreta: separa el ánimo que se puede atravesar a solas del ánimo que se beneficia de una conversación con alguien formado.

Diez o más, durante dos semanas o más — esa es la línea. El ítem 9, cualquier valor por encima de cero — esa es su propia línea y no espera al total. Lo demás es para lo que está la consulta.