PHQ-9 objašnjen: kada teži period postaje klinička depresija

Loša sedmica nije depresija. Dvije sedmice sniženog raspoloženja, isprekidanog sna i one težine zbog koje čak i pranje zuba ujutro traži volju — to već može biti. Upitnik o zdravlju pacijenta PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) alat je od 9 pitanja koji ljekari širom svijeta koriste da povuku ovu granicu.

Ovaj tekst objašnjava šta zaista znači svaki bodovni raspon, čemu služi dvosedmični sat i kada broj na ekranu treba da se pretvori u telefonski poziv.

TL;DR

• PHQ-9 ima 9 pitanja koja odgovaraju 9 DSM-5 kriterija za veliku depresiju, zbir 0-27.
• Rezultat 10 ili veći prag je dalje kliničke procjene — potvrđen na 17 000+ pacijenata u Levis 2019.
• Rasponi: 0-4 minimalna/nema, 5-9 laka, 10-14 umjerena, 15-19 umjereno teška, 20-27 teška.
• Prozor od 2 sedmice je važan. PHQ-9 pita za posljednjih 14 dana — to je minimum prema DSM-5.
• Pitanje 9 (misli o samopovrjeđivanju) tretira se nezavisno od zbira. Svaki odgovor iznad nule = kontakt sa ljekarom istog dana.
• Za tinejdžere 13-17 prag se pomjera na 11 (Richardson 2010 u Pediatrics).
• Bosanske linije pomoći: Plavi telefon 080 050 305 (00–24, besplatno), u životnoj opasnosti 112.

Šta je PHQ-9 i odakle dolazi

Robert Spitzer i Kurt Kroenke objavili su PHQ-9 2001. godine u Journal of General Internal Medicine. Cilj im je bio skroman i praktičan: skrining od 9 pitanja koji medicinska sestra u domu zdravlja može da pruži pacijentu u čekaonici, dobije nazad za 3 minute i na osnovu toga odluči da li pregled zahtijeva 30-minutni razgovor o mentalnom zdravlju.

Pitanja prate 9 DSM-IV kriterija za veliku depresiju, jedan na jedan. Svako se ocjenjuje od 0 (nikako) do 3 (skoro svaki dan) za posljednje 2 sedmice. Zbir je 0-27.

Originalna Kroenkeova studija iz 2001. uporedila je PHQ-9 sa strukturiranim kliničkim razgovorom kod 6 000 pacijenata porodične i ginekološke prakse. Prag 10 hvatao je 88% pravih slučajeva velike depresije i isključivao 88% pacijenata koji je nisu imali. Dvadeset godina kasnije, Levis 2019 u BMJ sakupila je individualne podatke iz 58 studija na 17 357 pacijenata i potvrdila isto: pri PHQ-9 ≥ 10 osjetljivost je 0,88, specifičnost 0,85. Broj se održao dvije decenije.

Dvosedmični sat

Upitnik počinje pitanjem: „Koliko često su vas u posljednje 2 sedmice ometali sljedeći problemi?”

Te dvije sedmice nisu slučajne. DSM-5 zahtijeva da simptomi traju najmanje 2 uzastopne sedmice prije nego se može postaviti dijagnoza epizode velike depresije. PHQ-9 je izgrađen oko tog minimuma. Sedmica tuge poslije prekida, težak ponedjeljak nakon neprospavanog vikenda, par teških dana poslije stomačnog virusa — ništa od toga nije ono što upitnik mjeri.

Dvije sedmice je ujedno trenutak kada se završava matematika prirodne varijacije raspoloženja. Većina ljudi prođe kroz nekoliko teških dana mjesečno. Trajno sniženo raspoloženje, trajno promijenjen san, trajno izgubljen interes za bilo šta, kroz četrnaest uzastopnih dana — to nije ista stvar.

Šta znači svaki raspon

Kroenke 2001 predložio je danas standardne rasponje bodova, a Manea 2012 u CMAJ ih je preciznije postavila kroz metaanalizu:

Ovo su statistički rasponi, ne dijagnostičke etikete. Rezultat 14 ne znači „imaš umjerenu depresiju”. Znači „simptomi se grupišu kao što se grupišu kod umjerene depresije”. Razgovor, anamneza, vremenska osa — to odlučuje šta konkretan rezultat znači za tebe.

ZJZ FBiH u svojim edukativnim materijalima ističe isto: PHQ-9 je alat za skrining, a ne dijagnozu.

Pitanje 9: odvojeno od zbira

Deveto pitanje glasi: „Misli da bi bilo bolje da te nema ili da treba da se nekako povrijediš.”

Svaki odgovor iznad nule — čak i „nekoliko dana” — tretira se kao sigurnosni signal nezavisno od ostatka. Rezultat 4 na cijelom PHQ-9 sa 1 bodom na pitanju 9 tretira se drugačije od 4 sa 0. Kroenke 2001 ga je tako namjerno dizajnirao, kako se samoubilačke misli ne bi razrijedile u zbiru sa drugim stavkama.

Ako si označio bilo šta iznad nule, postoje dvije standardne staze:

1. Isti dan kontakt sa porodičnim ljekarom ili sa terapeutom, ako već ideš nekome.
2. Ili, ako „danas” izgleda preteško samostalno — Plavi telefon 080 050 305, 24 sata, besplatno. U životnoj opasnosti 112.

Poenta nije u tome da misli o samopovrjeđivanju znače da ćeš nešto sebi uraditi. Većina ljudi koji nekad u životu imaju takve misli nikad ne uradi ništa. Poenta je da je to upravo pitanje koje najmanje vrijedi presjediti sam.

Kako izgleda „umjerena” u praksi

PHQ-9 na razini 12 (donji kraj umjerenog pojasa) odgovara osobi koja u posljednje 2 sedmice:

• Loše spava većinu noći (pitanje 3 na 2 ili 3 boda).
• Osjeća umor većinu dana (pitanje 4 na 2 ili 3 boda).
• Izgubila je dio zadovoljstva od stvari koje su nekad pravile radost (pitanje 1 na 2 boda).
• Primjećuje sniženo raspoloženje većinu dana (pitanje 2 na 2 boda).
• Ima teškoća sa koncentracijom na poslu ili na fakultetu (pitanje 7 na 1-2 boda).
• Pitanja 5, 6, 8, 9 mogu biti na 0 ili 1.

To je slika koju prag 10 hvata. Nije „svako ima loših dana”. To je dvosedmični period u kojem je većina polja koja DSM-5 zove epizoda velike depresije barem djelimično označena.

Kada PHQ-9 vodi u zabludu

Tri situacije podižu rezultat bez da klinička slika odgovara:

Akutna žalost. U prvih 2-6 sedmica nakon značajnog gubitka, PHQ-9 raste isto kao kod primarne depresije. DSM-5 je 2013. godine uklonio izuzetak za žalost, pa se test neće sam ispraviti. Razgovor ispravlja.

Somatske bolesti sa preklapajućim simptomima. Hipotireoza, anemija, opstruktivna apnea u snu, manjak vitamina B12 — svaka može podići bodove na somatskim pitanjima (san, energija, apetit) bez da je sniženo raspoloženje primarno. Visok PHQ-9 kod nekoga ko nije radio osnovnu krvnu sliku godinu dana je signal da prvo treba odraditi krvnu sliku.

Jedna loša sedmica u inače mirnoj godini. Prozor od 2 sedmice je dno, ne vrh. Ako si uradio PHQ-9 u najgorem utorku mirne godine, danas možeš imati 12, a za mjesec 4. Ponavljanje testa za 2-3 sedmice odvaja lošu sedmicu od epizode depresije.

Broj iz PHQ-9 je podatak, ne presuda.

Šta uraditi sa svojim rezultatom

• 0-9. Bez akcije osim primjećivanja. Ako životni kontekst (razvod, gubitak posla, selidba) čini rezultat da izgleda lako, taj kontekst znači više od samog broja.
• 10-14. Zakaži porodičnog ljekara u roku od 1-2 sedmice. Ponesi rezultat sa sobom. Pitaj za uputnicu za psihoterapiju i da li tvoj kontekst sugeriše farmakoterapiju.
• 15-19. Zakaži u toku sedmice. Budi iskren/a o pitanju 9. Većina ljekara u ovom pojasu preporučuje i terapiju i razgovor o SSRI.
• 20-27. Pregled tokom ove sedmice. Ako je pitanje 9 iznad nule — kontakt istog dana (ljekar ili Plavi telefon 080 050 305).

Ako je tvoj rezultat 10+ i imaš i simptome anksioznosti, parni alat je GAD-7 sa 7 pitanja. Mnogi ljudi koji imaju pozitivan skrining na PHQ-9 imaju ga i na GAD-7. Uradi oba, pokaži oba.

Sam PHQ-9 možeš popuniti ovdje, u pregledniku, bez čuvanja ičega: PHQ-9 test depresije.

Vrijedi zapamtiti

Loša sedmica nije ista stvar kao depresija, a visok PHQ-9 rezultat nije dijagnoza. Ali upitnik dobro radi jednu konkretnu stvar: razdvaja raspoloženje koje se može preživjeti samostalno od raspoloženja zbog kojeg se isplati razgovarati s nekim ko je za to obučen.

Deset ili više, dvije sedmice ili duže — to je granica. Pitanje 9, bilo koja vrijednost iznad nule — to je odvojena granica i ne čeka zbir. Ostatak je upravo razlog da se ode na pregled.