PHQ-9 explicado: quando uma fase ruim vira depressão clínica

Uma semana ruim não é depressão. Duas semanas de humor baixo, sono fragmentado e aquele peso que faz escovar os dentes virar um esforço — isso já pode ser ela. O Questionário sobre a Saúde do Paciente PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) é a ferramenta de nove perguntas que clínicos no mundo todo usam para distinguir uma coisa da outra.

Este texto mostra o que cada faixa de pontuação significa de fato, para que serve o relógio das duas semanas e em que momento um número na tela deve virar uma ligação para o médico.

Em resumo

• O PHQ-9 tem 9 perguntas alinhadas aos 9 critérios DSM-5 para episódio depressivo maior, pontuação total de 0 a 27.
• Pontuação 10 ou mais é o limiar para avaliação clínica, confirmado em mais de 17 mil pacientes por Levis 2019.
• Faixas: 0-4 mínima ou nenhuma, 5-9 leve, 10-14 moderada, 15-19 moderadamente grave, 20-27 grave.
• A janela de duas semanas importa. O PHQ-9 pergunta sobre os últimos 14 dias — o mínimo definido pelo DSM-5 para um episódio depressivo.
• A pergunta 9 (pensamentos de autolesão) age de forma independente da soma. Qualquer resposta acima de zero pede contato clínico no mesmo dia.
• Para adolescentes de 13 a 17 anos, o corte sobe para 11 (Richardson 2010, Pediatrics).
• Linha de apoio no Brasil: CVV 188, 24 horas.

O que é o PHQ-9 e de onde ele veio

Robert Spitzer e Kurt Kroenke publicaram o PHQ-9 em 2001 no Journal of General Internal Medicine. O objetivo era simples e prático: um rastreio de 9 perguntas que uma enfermeira da unidade básica pudesse entregar ao paciente na sala de espera, receber em menos de 3 minutos e usar para decidir se a consulta exigia uma conversa séria de saúde mental.

As perguntas seguem os 9 critérios DSM-IV para depressão maior, um a um. Cada item recebe de 0 (nenhuma vez) a 3 (quase todos os dias), referindo-se às duas últimas semanas. O total varia de 0 a 27.

O estudo original de Kroenke em 2001 comparou o PHQ-9 com a entrevista clínica estruturada em 6 mil pacientes de atenção primária e obstétrica. O corte de 10 captou 88% dos casos verdadeiros de depressão maior e excluiu 88% dos pacientes que não a tinham. Vinte anos depois, Levis 2019 no BMJ reuniu dados individuais de 58 estudos com 17.357 pacientes e confirmou o mesmo: para PHQ-9 ≥ 10, sensibilidade 0,88 e especificidade 0,85. O número se manteve por duas décadas.

O relógio das duas semanas

O questionário começa com: “Nas últimas 2 semanas, com que frequência você foi incomodado por algum dos seguintes problemas?”

Essas duas semanas não são arbitrárias. O DSM-5 exige que os sintomas se mantenham por pelo menos 2 semanas consecutivas para que se possa diagnosticar um episódio depressivo maior. O PHQ-9 está construído em torno desse piso. Uma semana de tristeza depois do fim de um relacionamento, uma segunda-feira pesada após um fim de semana mal dormido, alguns dias ruins depois de uma virose: nada disso é o que o questionário foi feito para medir.

Duas semanas também é onde a matemática da variação natural do humor deixa de explicar. A maioria das pessoas passa por alguns dias ruins por mês. Humor baixo persistente, alterações de sono persistentes, perda de interesse persistente por catorze dias seguidos: não é a mesma coisa.

O que significa cada faixa

Kroenke 2001 propôs as faixas hoje padrão, e Manea 2012 no CMAJ refinou-as por meta-análise:

Essas faixas são estatísticas, não rótulos diagnósticos. Um 14 não significa “você tem depressão moderada”. Significa “os seus sintomas se agrupam do jeito que se agrupam na depressão moderada”. A entrevista, a história, a linha do tempo: é isso que define o que a pontuação representa para você.

A ABP destaca o mesmo em seus materiais para o público: o questionário é instrumento de rastreio, não de diagnóstico.

Pergunta 9: a que se desliga da soma

A nona pergunta é: “Pensamentos de que seria melhor estar morto ou de se machucar de alguma forma.”

Qualquer resposta acima de zero — mesmo “vários dias” — é tratada como sinal de segurança, independentemente do resto. Um total de 4 com 1 ponto na pergunta 9 não é conduzido como um 4 com 0. Kroenke 2001 montou assim de propósito, para que a ideação suicida não se diluísse no total dos outros itens.

Se você marcou acima de zero, há dois caminhos padrão:

1. Contato no mesmo dia com clínico geral, psiquiatra ou com o terapeuta com quem você já se acompanha.
2. Ou, se “hoje” parece pesado demais para encarar sozinho, ligue para o CVV — 188, serviço gratuito, sigiloso, 24 horas, em todo o Brasil. Há também o SAMU 192 em casos de risco imediato.

A questão não é que pensar dessas coisas signifique que algo vai acontecer. A maioria das pessoas que tem esses pensamentos em algum momento da vida nunca chega a agir. A questão é que essa é a pergunta que menos vale a pena guardar para depois.

Como uma faixa “moderada” se parece na prática

Um PHQ-9 de 12 (extremo inferior do moderado) corresponde a alguém que, nas duas últimas semanas:

• Dorme mal na maioria das noites (pergunta 3 em 2 ou 3 pontos).
• Sente cansaço quase todos os dias (pergunta 4 em 2 ou 3 pontos).
• Perdeu parte do prazer em coisas que antes davam alegria (pergunta 1 em 2 pontos).
• Nota o humor em baixa na maior parte dos dias (pergunta 2 em 2 pontos).
• Tem dificuldade de concentração no trabalho ou nos estudos (pergunta 7 em 1 ou 2 pontos).
• Perguntas 5, 6, 8 e 9 podem estar em 0 ou 1.

É essa combinação que o corte de 10 capta. Não é “todo mundo tem dias ruins”. É um período de duas semanas em que a maioria das caixinhas que o DSM-5 chama de episódio depressivo maior está pelo menos parcialmente marcada.

Quando o PHQ-9 engana

Três situações deslocam o resultado sem que o quadro clínico corresponda:

Luto agudo. Nas primeiras 2 a 6 semanas após uma perda importante, as pontuações sobem como em uma depressão primária. O DSM-5 retirou em 2013 a exclusão de luto, então o teste sozinho não corrige. A entrevista corrige.

Doença física com sintomas sobrepostos. Hipotireoidismo, anemia, apneia do sono, deficiência de vitamina B12: cada uma dessas situações pode elevar os itens somáticos (sono, energia, apetite) sem que o humor baixo seja primário. Um PHQ-9 alto em alguém sem exames básicos há um ano é um sinal para começar pelo hemograma e pelo TSH.

Uma semana ruim isolada em um ano calmo. A janela de duas semanas é piso, não teto. Se você fez o PHQ-9 na pior terça-feira de um ano de outro modo estável, pode tirar 12 hoje e 4 no mês que vem. Refazer o teste 2 ou 3 semanas depois separa uma quinzena ruim de um episódio depressivo.

O número do PHQ-9 é dado, não veredito.

O que fazer com cada faixa

• 0-9. Sem ação além de notar. Se o contexto de vida (separação, perda de emprego, mudança de cidade) faz a pontuação parecer leve, esse contexto pesa mais do que o número.
• 10-14. Marque consulta com clínico geral ou psiquiatra em 1 a 2 semanas. Leve a pontuação. Pergunte sobre encaminhamento para psicoterapia e se o seu caso sugere medicação.
• 15-19. Marque dentro da semana. Seja honesto sobre a pergunta 9. A maioria dos clínicos nessa faixa recomenda terapia e uma conversa sobre antidepressivos (ISRS).
• 20-27. Consulta na mesma semana. Se a pergunta 9 está acima de zero, contato no mesmo dia (médico ou CVV 188).

Se a sua pontuação é 10+ e há também sintomas de ansiedade, o instrumento parceiro é o GAD-7 de 7 perguntas. Muita gente que pontua positivo no PHQ-9 também pontua positivo no GAD-7. Faça os dois, leve os dois números para a consulta.

Você pode fazer o PHQ-9 aqui mesmo, no navegador, sem nada ser salvo: Teste PHQ-9 — rastreio de depressão.

Vale lembrar

Uma semana ruim não é a mesma coisa que depressão, e um PHQ-9 alto não é diagnóstico. Mas o questionário cumpre bem uma tarefa concreta: distinguir um humor que se atravessa sozinho de um humor que se beneficia de uma conversa com alguém treinado.

Dez ou mais, por duas semanas ou mais: é essa a linha. A pergunta 9, qualquer valor acima de zero: é uma linha à parte, e não espera pela soma. O resto é exatamente para o que serve uma consulta.