PHQ-9 förklarat: när en jobbig period blir klinisk depression

En dålig vecka är inte depression. Två veckor av nedstämdhet, splittrad sömn och en tyngd som gör att även tandborstningen känns motig — det kan däremot vara. Patient Health Questionnaire PHQ-9 är det nio frågor långa formulär som vården världen över använder för att dra just den gränsen.

Den här texten förklarar vad varje poängintervall faktiskt betyder, varför tvåveckorsklockan finns och när en siffra på skärmen ska bli ett telefonsamtal till vårdcentralen.

I korthet

• PHQ-9 har 9 frågor som motsvarar de 9 DSM-5-kriterierna för egentlig depression. Total 0 till 27.
• 10 poäng eller mer är tröskeln för fortsatt klinisk bedömning, bekräftad på fler än 17 000 patienter av Levis 2019.
• Intervall: 0-4 minimal eller ingen, 5-9 lindrig, 10-14 måttlig, 15-19 medelsvår, 20-27 svår.
• Tvåveckorsfönstret är centralt. PHQ-9 frågar om de senaste 14 dagarna, det minimum DSM-5 kräver för en depressiv episod.
• Fråga 9 (tankar på självskada) hanteras oberoende av totalpoäng. Varje svar över noll innebär kontakt samma dag.
• För tonåringar 13-17 år flyttas gränsen upp till 11 (Richardson 2010, Pediatrics).
• Stödlinje i Sverige: Mind Självmordslinjen 90101.

Vad PHQ-9 är och varför det finns

Robert Spitzer och Kurt Kroenke publicerade PHQ-9 år 2001 i Journal of General Internal Medicine. Målet var praktiskt: ett screeningverktyg med 9 frågor som en distriktssköterska kunde lämna i väntrummet, få tillbaka på under 3 minuter och utifrån vilket avgöra om besöket behövde innehålla ett samtal om psykisk hälsa.

Frågorna följer de 9 DSM-IV-kriterierna för egentlig depression, ett till ett. Varje fråga poängsätts från 0 (inte alls) till 3 (nästan varje dag) och avser de senaste två veckorna. Summan blir 0 till 27.

Den ursprungliga valideringen jämförde PHQ-9 med strukturerad klinisk intervju hos 6 000 primärvårdspatienter. Gränsen vid 10 fångade 88 % av äkta fall av egentlig depression och uteslöt 88 % av dem som inte hade depression. Tjugo år senare drog Levis 2019 i BMJ ihop individdata från 58 studier och 17 357 patienter och fick samma siffror: vid PHQ-9 ≥ 10 är sensitiviteten 0,88 och specificiteten 0,85. Tröskeln har hållit i två decennier.

Tvåveckorsklockan

Formuläret inleds med: “Under de senaste 2 veckorna, hur ofta har du besvärats av något av följande problem?”

De två veckorna är inte godtyckliga. DSM-5 kräver att symtomen finns i minst 2 sammanhängande veckor innan en depressiv episod kan diagnostiseras. PHQ-9 är byggt runt det golvet. En sorgsen vecka efter ett uppbrott, en tung måndag efter en sömnlös helg, ett par tråkiga dagar efter en magsjuka — inget av det är vad formuläret är konstruerat att mäta.

Två veckor är också den punkt där den naturliga stämningsvariationen tar slut. De flesta människor går igenom några dåliga dagar i månaden. Ihållande nedstämdhet, ihållande sömnstörning, ihållande förlust av intresse, fjorton dagar i sträck — det är inte samma sak.

Vad varje intervall betyder

Kroenke 2001 föreslog dagens standardintervall, och Manea 2012 i CMAJ skärpte dem genom metaanalys:

Det är statistiska intervall, inte diagnostiska etiketter. En 14:a betyder inte “du har måttlig depression”. Den betyder “dina symtom klustrar som de gör vid måttlig depression”. Det är intervjun, anamnesen och tidslinjen som avgör vad siffran betyder för just dig.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer understryker samma sak: formuläret är en screening, inte en diagnos.

Fråga 9: den som lever sitt eget liv

Den nionde frågan handlar om tankar på att vara död eller skada sig själv.

Varje svar över noll — även “flera dagar” — räknas som en säkerhetssignal oberoende av resten. En totalpoäng på 4 med en etta på fråga 9 hanteras inte som en 4:a med noll. Kroenke 2001 designade det medvetet så för att självmordstankar inte skulle försvinna i totalsumman.

Om du svarat över noll finns det två etablerade vägar:

1. Kontakt samma dag med vårdcentralen, akutpsykiatrin eller den terapeut du redan har.
2. Eller, om “idag” känns för osäkert att hantera ensam, Mind Självmordslinjen 90101, öppet dygnet runt. För akut livsfara: 112.

Poängen är inte att den här tankegången betyder att något kommer att hända. De flesta som någon gång i livet har sådana tankar agerar aldrig på dem. Poängen är att det här är den fråga som det minst lönar sig att sitta på.

Hur en “måttlig” ser ut i praktiken

En PHQ-9 på 12 (nedre delen av det måttliga intervallet) motsvarar någon som under de senaste två veckorna:

• Sover dåligt de flesta nätter (fråga 3 på 2 eller 3 poäng).
• Är trött nästan varje dag (fråga 4 på 2 eller 3 poäng).
• Har tappat en del av glädjen i sådant som tidigare gav njutning (fråga 1 på 2 poäng).
• Märker att stämningsläget är lågt de flesta dagar (fråga 2 på 2 poäng).
• Har svårt att koncentrera sig på jobbet eller i skolan (fråga 7 på 1-2 poäng).
• Frågorna 5, 6, 8 och 9 kan ligga på 0 eller 1.

Det är detta mönster som tröskeln 10 fångar. Det är inte “alla har dåliga dagar”. Det är en tvåveckorsperiod där de flesta rutor som DSM-5 kallar egentlig depression är åtminstone delvis ifyllda.

När PHQ-9 vilseleder

Tre situationer flyttar poängen utan att den kliniska bilden matchar:

Akut sorg. Under de första 2 till 6 veckorna efter en stor förlust stiger PHQ-9 på samma sätt som vid primär depression. DSM-5 tog bort sorgereservationen 2013, så testet kompenserar inte själv. Det är intervjun som gör det.

Somatisk sjukdom med överlappande symtom. Hypotyreos, anemi, sömnapné, B12-brist: alla kan höja poäng på de somatiska frågorna (sömn, energi, aptit) utan att nedstämdhet är primär. En hög PHQ-9 hos någon som inte har tagit blodprover på ett år är en signal att börja med proverna.

En ensam dålig vecka mitt i ett stabilt år. Tvåveckorsfönstret är ett golv, inte ett tak. Om du fyllde i PHQ-9 på den värsta tisdagen i ett annars lugnt år kan du ha 12 idag och 4 om en månad. Att göra om testet om 2 till 3 veckor skiljer en dålig fjortondagars från en depressiv episod.

Siffran från PHQ-9 är data, inte dom.

Vad man gör med varje intervall

• 0-9. Inget annat än att notera. Om livssituationen (skilsmässa, jobb som försvann, flytt) gör att poängen känns liten, så väger den situationen mer än siffran.
• 10-14. Boka tid på vårdcentralen inom 1-2 veckor. Ta med poängen. Fråga om remiss till psykolog och om läkemedel är aktuellt i din situation.
• 15-19. Boka inom veckan. Var ärlig om fråga 9. De flesta läkare i detta intervall rekommenderar både terapi och en diskussion om SSRI.
• 20-27. Tid samma vecka. Om fråga 9 är över noll: kontakt samma dag (vårdcentral eller 90101).

Om din poäng är 10+ och du också har ångestsymtom är motsvarande verktyg GAD-7 med 7 frågor. Många som är positiva i PHQ-9 är också positiva i GAD-7. Gör båda och ta med båda till besöket.

Du kan göra själva PHQ-9 här i webbläsaren, utan att något sparas: PHQ-9 depressionstest.

Värt att minnas

En dålig vecka är inte detsamma som depression, och en hög PHQ-9-poäng är ingen diagnos. Men formuläret är duktigt på en specifik sak: att skilja en stämning som går över av sig själv från en stämning som vinner på ett samtal med någon utbildad.

Tio eller mer, i två veckor eller längre — det är gränsen. Fråga 9, vilket värde som helst över noll — är en egen gräns som inte väntar på totalpoängen. Resten är vad besöket är till för.