PHQ-9 објашњен: када тежак период постане клиничка депресија

Лоша седмица није депресија. Две седмице сниженог расположења, поремећеног сна и оног терета због којег ујутру и прање зуба захтева напор воље — то може бити. Упитник о здрављу пацијента PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) је алат од девет питања којим лекари широм света повлаче ту границу.

Овај текст објашњава шта стварно значи сваки опсег бодова, чему служи двонедељни сат и када број на екрану треба да постане телефонски позив лекару.

Кратко

• PHQ-9 има 9 питања која одговарају 9 DSM-5 критеријума за велику депресију, збир 0-27.
• Скор 10 или више је праг за даље клиничко вредновање — потврђен на више од 17.000 пацијената у студији Levis 2019.
• Опсези: 0-4 минимална, 5-9 блага, 10-14 умерена, 15-19 умерено тешка, 20-27 тешка.
• Прозор од две седмице има значај. PHQ-9 пита о последњих 14 дана — то је минимум трајања из DSM-5.
• Питање 9 (мисли о самоповређивању) делује независно од збира. Сваки одговор изнад нуле = контакт са лекаром истог дана.
• За тинејџере 13-17 година праг се помера на 11 (Richardson 2010 у Pediatrics).
• Линија помоћи у Србији: 0800 300 303 (Centar Srce), бесплатна и поверљива.

Шта је PHQ-9 и одакле потиче

Robert Spitzer и Kurt Kroenke објавили су PHQ-9 2001. године у Journal of General Internal Medicine. Циљ је био скроман и практичан: упитник од девет питања који би медицинска сестра у амбуланти могла дати пацијенту у чекаоници, добити натраг за 3 минута и на основу њега одлучити да ли посета захтева 30-минутни разговор о менталном здрављу или не.

Питања прате 9 DSM-IV критеријума за велику депресију, један према један. Свако се оцењује од 0 (нимало) до 3 (готово сваки дан) за последње 2 недеље. Збир иде од 0 до 27.

Оригинална валидација Kroenke из 2001. упоредила је PHQ-9 са структурисаним клиничким интервјуом на 6.000 пацијената породичне медицине и гинекологије. Праг 10 хватао је 88% правих случајева велике депресије и искључивао 88% оних који је нису имали. Двадесет година касније, Levis 2019 у BMJ сабрала је индивидуалне податке из 58 студија на 17.357 пацијената и потврдила исто: при PHQ-9 ≥ 10, сензитивност је 0,88, специфичност 0,85. Број се одржао.

Двонедељни сат

Упитник почиње питањем: „Колико често су те у последње 2 недеље мучили следећи проблеми?”

Те две седмице нису произвољне. DSM-5 захтева да симптоми трају најмање 2 узастопне седмице пре него што се може поставити дијагноза епизоде велике депресије. PHQ-9 је изграђен око тог прага. Седмица туге после раскида, тежак понедељак после неиспаване суботе и недеље, неколико лоших дана после стомачне грипе — ништа од тога није оно што упитник мери.

Две седмице су и онај тренутак у којем се завршава математика природне варијабилности расположења. Већина људи прође кроз неколико тешких дана у месецу. Трајно снижено расположење, трајно промењен сан, трајно изгубљена радост — четрнаест дана заредом — то већ није исто.

Шта значи сваки опсег

Kroenke 2001 је предложио данас стандардне опсеге, а Manea 2012 у CMAJ их је мета-аналитички учврстила:

То су статистички опсези, не дијагностичке етикете. Скор 14 не значи „имаш умерену депресију”. Значи „твоји симптоми се групишу онако како се групишу при умереној депресији”. Интервју, историја, временска оса — то одлучује шта дати скор значи за вас.

Институт за јавно здравље Србије „Батут” у својим јавно-здравственим материјалима подвлачи да је PHQ-9 алат скрининга, а не дијагнозе — тачно онако како су аутори то и замислили.

Питање 9: оно што не зависи од збира

Девето питање гласи: „Мисли да би било боље да си мртав или да себи нанесеш повреду на неки начин.”

Сваки одговор изнад нуле — чак и „неколико дана” — третира се као сигурносни сигнал независно од остатка. Скор 4 на целом PHQ-9 са 1 на питању 9 обрађује се другачије него скор 4 са 0. Kroenke 2001 је то намерно осмислио тако да суицидалност не може да се „разреди” другим питањима.

Ако сте означили било шта изнад нуле, две су стандардне путање:

1. Истог дана контакт са породичним лекаром или, ако већ идете, са терапеутом.
2. Или, ако „данас” звучи претешко да се носи самостално — позив на 0800 300 303 (Centar Srce), бесплатна и поверљива линија психолошке помоћи.

Поента није да мисли о самоповређивању значе да ћете нешто учинити. Већина људи који некад у животу имају такве мисли никад ништа не учини. Поента је да је то управо оно питање које најмање вреди прећутати.

Како „умерена” изгледа у пракси

PHQ-9 на нивоу 12 (доња граница умереног опсега) одговара особи која је током последње две недеље:

• Лоше спавала већину ноћи (питање 3 на 2 или 3).
• Осећала умор већину дана (питање 4 на 2 или 3).
• Изгубила део уживања у стварима које су раније пријале (питање 1 на 2).
• Уочила снижено расположење већину дана (питање 2 на 2).
• Имала проблема с концентрацијом на послу или у школи (питање 7 на 1-2).
• Питања 5, 6, 8 и 9 могу бити на 0 или 1.

Управо ту слику хвата праг 10. Није то „свако има тежак дан”. То је две седмице у којима су већина поља која DSM-5 зове епизодом велике депресије барем делимично попуњена.

Када PHQ-9 води у заблуду

Три ситуације у којима скор расте без да клиничка слика заиста одговара:

Акутна жалост. У првих 2-6 седмица после значајног губитка PHQ-9 расте на исти начин као и код примарне депресије. DSM-5 је 2013. уклонио изузеће за жалост, тако да тест неће сам себе исправити. То ради клинички интервју.

Соматске болести са преклапајућим симптомима. Хипотиреоза, анемија, апнеа у сну, недостатак Б12 — свака од њих може подићи бодове на соматским питањима (сан, енергија, апетит) а да снижено расположење није примарно. Висок PHQ-9 код некога ко годину дана није радио основне крвне анализе је сигнал да се прво ураде те анализе.

Једна лоша седмица у стабилној години. Прозор од две седмице је дно, не плафон. Ако сте PHQ-9 урадили у најгори уторак иначе мирне године, данас можете имати 12, а за месец дана 4. Поновљени тест после 2-3 седмице раздваја лошу седмицу од епизоде депресије.

Број са PHQ-9 је податак, не пресуда.

Шта урадити са скором

• 0-9. Без интервенције ван приметног. Ако животни контекст (развод, губитак посла, селидба) чини овај скор лаким, тај контекст вреди више од самог броја.
• 10-14. Закажите породичног лекара у наредних 1-2 седмице. Понесите скор. Питајте за упут за психотерапију и да ли ваш контекст сугерише фармакотерапију.
• 15-19. Закажите у току седмице. Будите искрени о питању 9. Већина лекара у овом опсегу препоручује и терапију и разговор о SSRI.
• 20-27. Посета још ове седмице. Ако је питање 9 изнад нуле — истог дана контакт (лекар или 0800 300 303).

Ако ваш скор је 10+ и имате и симптоме анксиозности, парњак је GAD-7 — упитник од седам питања истих аутора. Многи који су позитивни на PHQ-9 јесу позитивни и на GAD-7. Урадите оба, покажите оба.

Сам PHQ-9 можете попунити овде, у прегледачу, без чувања ичега: PHQ-9 тест депресије.

Вреди запамтити

Лоша седмица није исто што и депресија, а висок PHQ-9 скор није дијагноза. Али упитник добро ради једну ствар: разликује расположење које се може прећи од расположења на које вреди разговарати с неким обученим.

Десет или више, две седмице или дуже — то је граница. Питање 9, било шта изнад нуле — то је засебна граница и не чека на збир. Остатак је управо оно због чега се иде на преглед.