PHQ-9 spiegato: quando una brutta fase diventa depressione clinica

Una settimana storta non è depressione. Due settimane di umore basso, sonno spezzato e quel peso per cui anche lavarsi i denti la mattina richiede una piccola decisione possono esserlo. Il Patient Health Questionnaire (PHQ-9) è il questionario da nove domande che i medici di tutto il mondo usano per distinguere una cosa dall’altra.

Questo articolo spiega cosa significa davvero ogni fascia di punteggio, perché il cronometro è impostato su due settimane e quando un numero su uno schermo dovrebbe diventare una telefonata.

In sintesi

• Il PHQ-9 ha nove domande corrispondenti uno a uno ai nove criteri DSM-5 per il disturbo depressivo maggiore, somma da 0 a 27.
• Un punteggio pari o superiore a 10 è la soglia per una valutazione clinica più approfondita — confermato su oltre 17 000 pazienti da Levis 2019.
• Fasce: 0-4 minima, 5-9 lieve, 10-14 moderata, 15-19 moderata-grave, 20-27 grave.
• La finestra di due settimane non è casuale: il PHQ-9 chiede degli ultimi 14 giorni, durata minima richiesta dal DSM-5 per un episodio depressivo.
• L’item 9 (pensieri di autolesionismo) si gestisce indipendentemente dal totale. Qualsiasi risposta sopra zero = contatto in giornata.
• Per i ragazzi 13-17 anni la soglia sale a 11 (Richardson 2010 su Pediatrics).
• Numeri italiani per l’emergenza emotiva: Telefono Amico 02 2327 2327, Telefono Azzurro 19696.

Cos’è il PHQ-9 e da dove arriva

Robert Spitzer e Kurt Kroenke hanno pubblicato il PHQ-9 nel 2001 sul Journal of General Internal Medicine. L’obiettivo era modesto e pratico: uno screening da nove domande che un’infermiera della medicina di base potesse consegnare al paziente in sala d’attesa, ritirare in meno di tre minuti e usare per decidere se la visita avesse bisogno di una conversazione vera sulla salute mentale.

Le domande seguono uno a uno i nove criteri DSM-IV per l’episodio depressivo maggiore. Ognuna si valuta da 0 (per niente) a 3 (quasi tutti i giorni) sulle ultime due settimane. La somma va da 0 a 27.

Lo studio originale di Kroenke 2001 ha confrontato il PHQ-9 con un’intervista clinica strutturata su 6 000 pazienti di medicina generale e ginecologia. Con la soglia 10 individuava l’88 % dei casi reali di depressione e escludeva l’88 % dei pazienti senza. Vent’anni dopo, Levis 2019 sul BMJ ha unito i dati individuali di 58 studi e 17 357 pazienti confermando lo stesso quadro: a PHQ-9 ≥ 10 la sensibilità è 0,88 e la specificità 0,85. Il numero ha retto vent’anni.

Il cronometro delle due settimane

Il questionario inizia con: «Nelle ultime 2 settimane, quanto spesso è stato disturbato dai seguenti problemi?».

Quei quattordici giorni non sono casuali. Il DSM-5 richiede che i sintomi siano presenti per almeno due settimane consecutive prima che si possa diagnosticare un episodio depressivo maggiore. Il PHQ-9 è costruito su questo pavimento. Una settimana di tristezza dopo una rottura, un lunedì pesante dopo un weekend senza sonno, i due giorni grigi dopo un’influenza intestinale — niente di tutto questo è ciò che il questionario è fatto per misurare.

Due settimane sono anche il punto in cui la matematica della normale oscillazione dell’umore si esaurisce. La maggior parte di noi attraversa qualche giorno storto al mese. Umore basso continuativo, sonno alterato continuativo, perdita di interesse continuativa, per quattordici giorni di fila — è un’altra cosa.

Cosa significa ogni fascia

Kroenke 2001 ha proposto le fasce oggi standard, Manea 2012 le ha affinate sul CMAJ con una metanalisi:

Sono fasce statistiche, non etichette diagnostiche. Un 14 non significa «hai una depressione moderata». Significa «i tuoi sintomi si raggruppano come si raggruppano nella depressione moderata». Il colloquio, la storia, la linea temporale — è questo che decide cosa quel numero significhi per te.

Il Ministero della Salute ricorda nelle sue note informative gli stessi range di severità e sottolinea lo stesso punto: il PHQ-9 è uno strumento di screening, non diagnostico.

L’item 9: la domanda che vive a parte dal totale

La nona domanda è: «Pensieri che sarebbe meglio essere morto, o di farsi del male in qualche modo».

Qualsiasi risposta sopra zero — anche «alcuni giorni» — viene trattata come un segnale di sicurezza, indipendentemente dal resto. Un totale di 4 sull’intero PHQ-9 con un 1 all’item 9 si gestisce diversamente da un 4 con uno 0. Kroenke 2001 lo ha progettato così di proposito, perché la suicidalità non si diluisse in una somma.

Se hai segnato qualcosa di diverso da «mai», due strade sono standard:

1. Contatto in giornata con il medico di famiglia o con la psicologa, se ne hai una.
2. Oppure, se «oggi» sembra troppo pesante da reggere da soli — il Telefono Amico 02 2327 2327, tutti i giorni dalle 10 alle 24, oppure il Telefono Azzurro 19696 se hai meno di 18 anni.

Non si tratta del fatto che pensieri di autolesionismo significhino che stai per fare qualcosa. La maggior parte delle persone che hanno questi pensieri, prima o poi nella vita, non fa nulla. Si tratta del fatto che è proprio quella la domanda su cui conviene di meno restare da soli.

Che aspetto ha una depressione «moderata» nella pratica

Un PHQ-9 di 12 (estremo basso della fascia moderata) corrisponde a una persona che, nelle ultime due settimane:

• Dorme male la maggior parte delle notti (item 3 a 2 o 3).
• Si sente stanca la maggior parte dei giorni (item 4 a 2 o 3).
• Ha perso parte del piacere per cose che prima piacevano (item 1 a 2).
• Nota umore basso la maggior parte dei giorni (item 2 a 2).
• Fatica a concentrarsi al lavoro o all’università (item 7 a 1-2).
• Tiene gli item 5, 6, 8, 9 a 0 o 1.

Questo cluster è quello che la soglia di 10 intercetta. Non è «tutti hanno giorni storti». È un periodo di quattordici giorni in cui la maggior parte delle caselle che il DSM-5 chiama episodio depressivo maggiore è almeno parzialmente spuntata.

Quando il PHQ-9 inganna

Tre situazioni alzano il punteggio senza che il quadro clinico corrisponda:

Lutto acuto. Nelle prime 2-6 settimane dopo una perdita importante, il PHQ-9 sale come salirebbe in una depressione primaria. Il DSM-5 nel 2013 ha rimosso l’esclusione per lutto, quindi il test non si autocorregge. Il colloquio sì.

Malattia somatica con sintomi sovrapposti. Ipotiroidismo, anemia, apnee notturne, carenza di B12 — ciascuna può alzare gli item somatici (sonno, energia, appetito) senza che l’umore basso sia primario. Un PHQ-9 alto in qualcuno che non fa esami del sangue da un anno è il segnale per fare prima quegli esami.

Una sola settimana storta in un anno normale. La finestra di due settimane è un pavimento, non un soffitto. Chi compila il PHQ-9 nel peggior martedì di un anno per il resto stabile può avere 12 oggi e 4 fra un mese. Ripetere il test dopo 2-3 settimane separa una settimana difficile da un episodio depressivo.

Il numero del PHQ-9 è un dato, non una sentenza.

Cosa fare con il tuo punteggio

• 0-9. Nessuna azione oltre l’accorgersene. Se il contesto di vita (separazione, perdita del lavoro, trasloco) rende quel punteggio leggero, il contesto conta più del numero.
• 10-14. Appuntamento dal medico di famiglia entro 1-2 settimane. Porta il punteggio. Chiedi un’eventuale invio a psicoterapia e se il contesto suggerisce un trattamento farmacologico.
• 15-19. Appuntamento entro la settimana. Sii sincero sull’item 9. La maggior parte dei medici in questa fascia propone insieme terapia e discussione sugli SSRI.
• 20-27. Visita ancora in questa settimana. Se l’item 9 è sopra zero — contatto in giornata (medico o 02 2327 2327).

Se il tuo punteggio è 10+ e hai anche sintomi d’ansia, lo strumento gemello è il GAD-7, di sette item. Molte persone positive al PHQ-9 risultano positive anche al GAD-7. Fai entrambi, porta entrambi.

Il PHQ-9 lo puoi compilare qui, nel browser, senza che nulla venga salvato: Test PHQ-9 depressione.

Vale la pena ricordare

Una settimana storta non è la stessa cosa di una depressione, e un PHQ-9 alto non è una diagnosi. Ma il questionario fa bene un compito molto preciso: distingue l’umore che si può attraversare da soli da quello per cui una conversazione con qualcuno di formato fa la differenza.

Dieci o più, per due settimane o di più — quella è la linea. L’item 9, qualsiasi valore sopra zero — quella è una linea a parte e non aspetta il totale. Il resto è esattamente ciò per cui esiste la visita.