PHQ-9 forklaret: når en dårlig periode bliver til klinisk depression

En dårlig uge er ikke depression. To uger med nedtrykthed, brudt søvn og en tyngde, der gør tandbørstning til et arbejde — det kan godt være. Patient Health Questionnaire PHQ-9 er det ni-spørgsmåls skema, som læger over hele verden bruger til at skelne det ene fra det andet.

Den her tekst gennemgår, hvad hvert pointinterval faktisk betyder, hvorfor to-ugers-uret findes, og hvornår et tal på skærmen skal blive til et opkald til lægen.

Kort fortalt

• PHQ-9 har 9 spørgsmål, der svarer til de 9 DSM-5-kriterier for egentlig depression, samlet 0 til 27.
• En score på 10 eller mere er tærsklen for klinisk vurdering, bekræftet på over 17.000 patienter af Levis 2019.
• Intervaller: 0-4 minimal eller ingen, 5-9 let, 10-14 moderat, 15-19 moderat-svær, 20-27 svær.
• To-uge-vinduet betyder noget. PHQ-9 spørger til de seneste 14 dage — det minimum, DSM-5 stiller for en depressiv episode.
• Spørgsmål 9 (tanker om selvskade) håndteres uafhængigt af totalscoren. Ethvert svar over nul kræver kontakt samme dag.
• For unge 13-17 år rykkes grænsen op til 11 (Richardson 2010, Pediatrics).
• Krisetelefon i Danmark: Livslinien 70 201 201.

Hvad PHQ-9 er, og hvorfor det findes

Robert Spitzer og Kurt Kroenke udgav PHQ-9 i 2001 i Journal of General Internal Medicine. Målet var beskedent og praktisk: et 9-spørgsmåls screeningsværktøj, som en sygeplejerske i almen praksis kunne udlevere i venteværelset, få tilbage på under 3 minutter og bruge til at afgøre, om konsultationen burde indeholde en samtale om mental sundhed.

Spørgsmålene følger de 9 DSM-IV-kriterier for egentlig depression, et til et. Hvert spørgsmål får 0 (slet ikke) til 3 (næsten hver dag), og det handler om de seneste to uger. Summen ligger mellem 0 og 27.

Kroenkes oprindelige studie fra 2001 sammenlignede PHQ-9 med struktureret klinisk interview hos 6.000 patienter i almen praksis og obstetrik. Cutoffet 10 fangede 88 % af de reelle tilfælde af egentlig depression og udelukkede 88 % af dem, der ikke havde den. Tyve år senere samlede Levis 2019 i BMJ individuelle data fra 58 studier med 17.357 patienter og fik det samme: ved PHQ-9 ≥ 10 er sensitiviteten 0,88 og specificiteten 0,85. Tallet har holdt i to årtier.

To-ugers-uret

Skemaet starter med: “Inden for de seneste 2 uger, hvor ofte har du været generet af et af følgende problemer?”

De to uger er ikke tilfældige. DSM-5 kræver, at symptomerne har været til stede i mindst 2 sammenhængende uger, før en depressiv episode kan diagnosticeres. PHQ-9 er bygget op om det gulv. En tristesseuge efter et brud, en tung mandag oven på en søvnløs weekend, et par dårlige dage efter en mavevirus: intet af det er, hvad skemaet er bygget til at måle.

To uger er også der, hvor matematikken for naturlig stemningsvariation løber tør. De fleste mennesker går gennem et par dårlige dage hver måned. Vedvarende nedtrykthed, vedvarende søvnforstyrrelse, vedvarende tab af interesse i fjorten dage i træk — det er ikke det samme.

Hvad hvert interval betyder

Kroenke 2001 foreslog de intervaller, der i dag er standard, og Manea 2012 i CMAJ strammede dem op gennem metaanalyse:

Det er statistiske intervaller, ikke diagnostiske etiketter. En 14-er betyder ikke “du har moderat depression”. Den betyder “dine symptomer klumper sig sammen, som de gør ved moderat depression”. Det er interviewet, historikken og tidslinjen, der afgør, hvad scoren betyder for dig.

Sundhedsstyrelsens NKR understreger det samme: skemaet er en screening, ikke en diagnose.

Spørgsmål 9: det, der lever sit eget liv

Det niende spørgsmål handler om tanker om at være bedre tjent med at være død eller om at skade sig selv.

Ethvert svar over nul — selv “flere dage” — behandles som et sikkerhedssignal uafhængigt af resten. En totalscore på 4 med et ét-tal på spørgsmål 9 håndteres ikke som en 4-er med nul. Kroenke 2001 designede det bevidst sådan, så selvmordstanker ikke fortyndedes af de andre punkter.

Hvis du har svaret over nul, er der to vante veje:

1. Kontakt samme dag med egen læge eller den behandler, du i forvejen har.
2. Eller, hvis “i dag” føles for ustabilt at klare alene, Livslinien 70 201 201, åben aften og nat. Ved akut livsfare: 112.

Pointen er ikke, at sådanne tanker betyder, at noget kommer til at ske. De fleste, der oplever sådanne tanker på et tidspunkt i livet, handler aldrig på dem. Pointen er, at det er det spørgsmål, det mindst betaler sig at sidde på.

Hvordan en “moderat” ser ud i praksis

En PHQ-9 på 12 (nederst i det moderate interval) svarer til en, der inden for de seneste 2 uger:

• Sover dårligt de fleste nætter (spørgsmål 3 på 2 eller 3 point).
• Er træt næsten hver dag (spørgsmål 4 på 2 eller 3 point).
• Har mistet noget af glæden i ting, der før var rare (spørgsmål 1 på 2 point).
• Mærker, at stemningen ligger lavt de fleste dage (spørgsmål 2 på 2 point).
• Har svært ved at koncentrere sig på arbejdet eller i studierne (spørgsmål 7 på 1-2 point).
• Spørgsmålene 5, 6, 8 og 9 kan ligge på 0 eller 1.

Det er det mønster, tærsklen 10 fanger. Det er ikke “alle har dårlige dage”. Det er en to-ugers-periode, hvor de fleste af de felter, DSM-5 kalder egentlig depression, er mindst delvist sat kryds ved.

Når PHQ-9 fører på vildspor

Tre situationer flytter scoren uden at det kliniske billede passer:

Akut sorg. I de første 2 til 6 uger efter et betydeligt tab stiger PHQ-9-scoren på samme måde som ved primær depression. DSM-5 fjernede sorgundtagelsen i 2013, så testet retter ikke selv op på det. Det er interviewet, der gør det.

Somatisk sygdom med overlappende symptomer. Hypothyreose, anæmi, søvnapnø, B12-mangel: alle disse kan øge point på de somatiske spørgsmål (søvn, energi, appetit), uden at nedtrykthed er det primære. En høj PHQ-9 hos en, der ikke har fået taget blodprøver i et år, er et signal til at starte med prøverne.

En enkelt dårlig uge i et ellers stabilt år. To-uges-vinduet er et gulv, ikke et loft. Hvis du tog PHQ-9 på den værste tirsdag i et ellers roligt år, kan du have 12 i dag og 4 om en måned. At gentage testet om 2-3 uger skiller en dårlig fjortendages fra en depressiv episode.

Tallet fra PHQ-9 er data, ikke dom.

Hvad man gør med hvert interval

• 0-9. Ingenting ud over at lægge mærke til det. Hvis livssituationen (skilsmisse, jobtab, flytning) gør, at scoren føles let, så vejer den kontekst mere end tallet.
• 10-14. Bestil tid hos egen læge inden for 1-2 uger. Tag scoren med. Spørg om henvisning til psykolog, og om medicin kan komme på tale i din situation.
• 15-19. Bestil tid inden for ugen. Vær ærlig om spørgsmål 9. De fleste læger i dette interval anbefaler både terapi og en samtale om SSRI.
• 20-27. Tid samme uge. Hvis spørgsmål 9 er over nul: kontakt samme dag (læge eller 70 201 201).

Hvis din score er 10+ og du også har angstsymptomer, er det matchende værktøj GAD-7 med 7 spørgsmål. Mange, der er positive i PHQ-9, er også positive i GAD-7. Lav begge, tag begge tal med.

Du kan tage selve PHQ-9 her i browseren, uden at noget bliver gemt: PHQ-9 depressionstest.

Værd at huske

En dårlig uge er ikke det samme som depression, og en høj PHQ-9-score er ikke en diagnose. Men skemaet er godt til én konkret ting: at skelne et humør, der går over af sig selv, fra et humør, der vinder på at blive vendt med en, der er uddannet til det.

Ti eller mere, i to uger eller længere — det er stregen. Spørgsmål 9, en hvilken som helst værdi over nul — er en streg for sig og venter ikke på totalscoren. Resten er, hvad konsultationen er til.