PHQ-9 razložen: kdaj slabše obdobje postane klinična depresija

Slab teden ni depresija. Dva tedna potrtega razpoloženja, slabega spanja in tiste teže, ob kateri se ti zdi, da že umivanje zob zjutraj zahteva celo voljo — to že lahko je. Vprašalnik o zdravju pacienta PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) je devetvprašanjsko orodje, ki ga zdravniki povsod po svetu uporabljajo, da to mejo postavijo.

Tukaj je razlaga, kaj zares pomeni vsak razpon točk, čemu služi dvotedenska ura in kdaj naj se številka na zaslonu spremeni v telefonski klic k zdravniku.

Na kratko

• PHQ-9 ima 9 vprašanj, ki ustrezajo 9 merilom DSM-5 za veliko depresijo, vsota 0-27.
• Rezultat 10 ali več je prag za nadaljnjo klinično oceno — potrjen na več kot 17.000 pacientih v študiji Levis 2019.
• Razponi: 0-4 minimalna, 5-9 blaga, 10-14 zmerna, 15-19 zmerno huda, 20-27 huda.
• Dvotedensko okno je pomembno. PHQ-9 sprašuje o zadnjih 14 dneh — to je minimalno trajanje iz DSM-5.
• Vprašanje 9 (misli na samopoškodbo) deluje neodvisno od vsote. Vsak odgovor nad nič = stik z zdravnikom isti dan.
• Za najstnike 13-17 let se prag pomakne na 11 (Richardson 2010 v Pediatrics).
• Slovenska linija pomoči: Klic v duševni stiski 01 520 99 00, SOS telefon 080 11 55.

Kaj je PHQ-9 in od kod prihaja

Robert Spitzer in Kurt Kroenke sta PHQ-9 leta 2001 objavila v Journal of General Internal Medicine. Cilj je bil skromen in praktičen: devetvprašanjski presejalnik, ki ga lahko medicinska sestra v ambulanti izroči pacientu v čakalnici, ga dobi nazaj v treh minutah in se na tej podlagi odloči, ali obisk zahteva 30-minutni pogovor o duševnem zdravju ali ne.

Vprašanja sledijo 9 merilom DSM-IV za veliko depresijo, ena za eno. Vsako se oceni od 0 (sploh ne) do 3 (skoraj vsak dan) za zadnja dva tedna. Vsota gre od 0 do 27.

Izvirna validacija Kroenke iz leta 2001 je PHQ-9 primerjala s strukturiranim kliničnim intervjujem pri 6.000 pacientih družinske medicine in ginekologije. Prag 10 je ujel 88 % pravih primerov velike depresije in izključil 88 % tistih, ki je niso imeli. Dvajset let pozneje je Levis 2019 v BMJ zbrala individualne podatke iz 58 študij na 17.357 pacientih in potrdila isto: pri PHQ-9 ≥ 10 je občutljivost 0,88, specifičnost 0,85. Številka je vzdržala.

Dvotedenska ura

Vprašalnik se začne z vprašanjem: „Kako pogosto so te v zadnjih 2 tednih motile naslednje težave?”

Tista dva tedna nista naključje. DSM-5 zahteva, da simptomi trajajo vsaj dva zaporedna tedna, preden je mogoče postaviti diagnozo epizode velike depresije. PHQ-9 je zgrajen okrog tega praga. Teden žalosti po razhodu, težak ponedeljek po neprespanem koncu tedna, par slabih dni po želodčni gripi — nič od tega ni tisto, kar vprašalnik meri.

Dva tedna sta tudi tisti trenutek, ko se matematika naravne razpoloženjske spremenljivosti izteče. Večina ljudi gre čez nekaj slabih dni v mesecu. Trajno znižano razpoloženje, trajno spremenjen spanec, trajno izgubljeno veselje, štirinajst dni zapored — to ni več isto.

Kaj pomeni vsak razpon

Kroenke 2001 je predlagal danes standardne razpone, Manea 2012 v CMAJ pa jih je metaanalitično utrdila:

To so statistični razponi, ne diagnostične nalepke. Rezultat 14 ne pomeni „imaš zmerno depresijo”. Pomeni „tvoji simptomi se gručijo tako, kot se gručijo pri zmerni depresiji”. Pogovor, anamneza, časovnica — to odločijo, kaj rezultat pomeni zate.

Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ) v svojih gradivih za pacienta podčrtuje, da je PHQ-9 orodje presejanja, ne diagnoze — natanko tako, kot so si avtorji zamislili.

Vprašanje 9: tisto, ki ni odvisno od vsote

Deveto vprašanje se glasi: „Misli, da bi bilo bolje, če bi bil mrtev, ali da bi si na kak način škodoval.”

Vsak odgovor nad nič — tudi „nekaj dni” — se obravnava kot varnostni signal neodvisno od preostalega. Rezultat 4 na celotnem PHQ-9 z 1 na vprašanju 9 se obravnava drugače kot rezultat 4 z 0. Kroenke 2001 je to zasnoval namenoma, da samomorilnosti ne morejo „razredčiti” druga vprašanja.

Če si označil karkoli nad nič, sta dve standardni poti:

1. Še isti dan stik z družinskim zdravnikom ali, če že nekam hodiš, s terapevtom.
2. Ali, če se „danes” zdi pretežko sam — klic na Klic v duševni stiski 01 520 99 00 ali SOS telefon 080 11 55, ki je 24-urna brezplačna pomoč.

Bistvo ni, da misli na samopoškodbo pomenijo, da boš storil dejanje. Večina ljudi, ki nekoč v življenju doživijo take misli, nikoli ne stori ničesar. Bistvo je, da je to ravno tisto vprašanje, ki se najmanj splača prešteti in pustiti.

Kako „zmerna” izgleda v praksi

PHQ-9 pri 12 (spodnji rob zmernega razpona) ustreza osebi, ki je v zadnjih dveh tednih:

• Slabo spala večino noči (vprašanje 3 na 2 ali 3).
• Čutila utrujenost večino dni (vprašanje 4 na 2 ali 3).
• Izgubila del veselja v stvareh, ki so prej godile (vprašanje 1 na 2).
• Opazila znižano razpoloženje večino dni (vprašanje 2 na 2).
• Imela težave s koncentracijo v službi ali šoli (vprašanje 7 na 1-2).
• Vprašanja 5, 6, 8 in 9 so morda na 0 ali 1.

Točno to sliko ujame prag 10. To ni „vsak ima slab dan”. To je dva tedna, v katerih je večina polj, ki jih DSM-5 imenuje epizoda velike depresije, vsaj deloma izpolnjenih.

Kdaj PHQ-9 zavaja

Tri situacije, v katerih rezultat naraste, ne da bi klinična slika dejansko ustrezala:

Akutno žalovanje. V prvih 2-6 tednih po pomembni izgubi PHQ-9 naraste enako kot pri primarni depresiji. DSM-5 je leta 2013 odpravil izključitev žalovanja, zato se test ne bo samodejno popravil. To naredi klinični pogovor.

Telesne bolezni s prekrivajočimi se simptomi. Hipotiroza, slabokrvnost, spalna apneja, pomanjkanje B12 — vse to lahko dvigne točke pri somatskih vprašanjih (spanec, energija, tek), ne da bi bilo znižano razpoloženje primarno. Visok PHQ-9 pri nekom, ki že leto ni opravil osnovne hemograma, je znak, da naj se te preiskave naredijo najprej.

En slab teden v sicer stabilnem letu. Okno dveh tednov je tla, ne strop. Če si PHQ-9 izpolnil v najslabšem torku sicer mirnega leta, imaš lahko danes 12, čez mesec pa 4. Ponovitev testa po 2-3 tednih loči slab teden od epizode depresije.

Številka iz PHQ-9 je podatek, ne sodba.

Kaj storiti z rezultatom

• 0-9. Brez ukrepa razen opažanja. Če te življenjski kontekst (ločitev, izguba službe, selitev) sili, da rezultat izgleda lahek, ta kontekst pomeni več od same številke.
• 10-14. Naroči se k družinskemu zdravniku v 1-2 tednih. Prinesi rezultat. Vprašaj za napotnico za psihoterapijo in ali kontekst nakazuje zdravila.
• 15-19. Naroči se v tednu dni. Bodi iskren glede vprašanja 9. Večina zdravnikov v tem razponu priporoča terapijo in pogovor o SSRI.
• 20-27. Obisk še ta teden. Če je vprašanje 9 nad nič — stik isti dan (zdravnik ali 01 520 99 00).

Če imaš 10+ in tudi simptome anksioznosti, je par GAD-7 — sedemvprašanjski vprašalnik istih avtorjev. Veliko tistih, ki so pozitivni v PHQ-9, je pozitivnih tudi v GAD-7. Naredi oba, pokaži oba.

PHQ-9 lahko izpolniš tukaj, v brskalniku, brez shranjevanja česarkoli: PHQ-9 test depresije.

Vredno zapomniti

Slab teden ni isto kot depresija, visok rezultat PHQ-9 pa ni diagnoza. A vprašalnik dobro opravi eno stvar: loči razpoloženje, ki ga lahko prečkaš sam, od razpoloženja, na katerega se splača pogovoriti s kom, ki je za to izšolan.

Deset ali več, dva tedna ali dlje — to je meja. Vprašanje 9, karkoli nad nič — to je samostojna meja in ne čaka na vsoto. Ostalo je tisto, čemur je obisk namenjen.