PHQ-9 обяснен: кога труден период става клинична депресия

Лоша седмица не е депресия. Две седмици понижено настроение, накъсан сън и тежест, която прави сутрешното миене на зъбите усилие на волята, може и да са. Въпросникът за здраве на пациента PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) е деветвъпросен инструмент, който клиницистите по света използват, за да очертаят тази граница.

Тази статия обяснява какво наистина означава всеки диапазон точки, защо има двуседмичен часовник и кога една цифра на екрана трябва да се превърне в обаждане на лекаря.

Накратко

• PHQ-9 има 9 въпроса, които съответстват на 9-те критерия на DSM-5 за голяма депресия, сума 0-27.
• Резултат 10 или повече е прагът за по-нататъшна клинична оценка, потвърден върху над 17 000 пациенти от Levis 2019.
• Диапазони: 0-4 минимална, 5-9 лека, 10-14 умерена, 15-19 умерено тежка, 20-27 тежка.
• Прозорецът от 2 седмици има значение. PHQ-9 пита за последните 14 дни — минималната продължителност за депресивен епизод по DSM-5.
• Въпрос 9 (мисли за самонараняване) се обработва независимо от общата сума. Всеки отговор над нула = контакт същия ден.
• За тийнейджъри 13-17 години прагът се измества на 11 (Richardson 2010 в Pediatrics).
• Български линии за подкрепа: 116 111 за деца и младежи; 0800 20 100 за психологична подкрепа; при непосредствена опасност 112.

Какво е PHQ-9 и откъде идва

Робърт Спицер и Кърт Кроенке публикуваха PHQ-9 през 2001 г. в Journal of General Internal Medicine. Целта беше скромна и практична: 9-въпросен скрининг, който медицинската сестра в поликлиниката може да даде на пациент в чакалнята, да го получи обратно за три минути и да реши дали този преглед налага 30-минутен разговор за психично здраве.

Въпросите проследяват 9-те критерия на DSM-IV за голям депресивен епизод един към един. Всеки се оценява от 0 (изобщо не) до 3 (почти всеки ден) за последните 2 седмици. Сумата е от 0 до 27.

Оригиналното валидационно проучване на Кроенке от 2001 г. сравни PHQ-9 със структурирано клинично интервю при 6 000 пациенти в общата практика и гинекологията. Прагът 10 уловваше 88% от истинските случаи на голяма депресия и изключваше 88% от пациентите без нея. Двадесет години по-късно Levis 2019 в BMJ събра индивидуални данни от 58 проучвания на 17 357 пациенти и потвърди същото: при PHQ-9 ≥ 10 чувствителността е 0,88, а специфичността — 0,85. Числото издържа.

Двуседмичният часовник

Въпросникът започва с: „През последните 2 седмици колко често ви безпокоят следните проблеми?”

Тези две седмици не са случайни. DSM-5 изисква симптомите да присъстват поне 2 последователни седмици, преди да може да се постави диагноза голям депресивен епизод. PHQ-9 е изграден около това дъно. Седмица тъга след раздяла, тежък понеделник след безсънен уикенд, няколко лоши дни след стомашен вирус — нищо от това инструментът не мери.

Две седмици е и моментът, в който свършва математиката на естественото вариране на настроението. Повечето хора преминават през няколко лоши дни в месеца. Трайно понижено настроение, трайно променен сън, трайно загубен интерес за четиринадесет дни подред — това не е същото.

Какво означава всеки диапазон

Кроенке 2001 предложи днес стандартните диапазони, а Manea 2012 в CMAJ ги стесни мета-аналитично:

Това са статистически диапазони, не диагностични етикети. 14 точки не означават „имате умерена депресия”. Означават „вашите симптоми се групират по начина, по който се групира умерената депресия”. Интервюто, историята, хронологията — те решават какво означава резултатът за вас.

Българското психиатрично дружество bpa-bg.org подчертава, че PHQ-9 е скрининг, а не диагноза.

Въпрос 9: отделно от общата сума

Деветият въпрос е: „Мисли, че по-добре да сте мъртви, или че може да си навредите по някакъв начин”.

Всеки отговор над нула — дори „няколко дни” — се третира като сигнал за безопасност независимо от останалите. Резултат 4 на целия PHQ-9 с 1 на въпрос 9 се обработва различно от 4 с 0. Кроенке 2001 проектира това нарочно, за да не се размива суицидността в сумата с другите точки.

Ако сте отбелязали нещо над нула, два стандартни пътя:

1. Контакт същия ден с личния лекар или с настоящия терапевт, ако имате такъв.
2. Или, ако „днес” изглежда непоносимо, Държавна агенция за закрила на детето поддържа Националната линия за деца 116 111; за възрастни — 0800 20 100. При непосредствена опасност — 112.

Не става дума, че мислите за самонараняване означават, че ще действате. Повечето хора, които имат такива мисли в някакъв момент от живота си, никога не действат. Става дума, че това е въпросът, на който най-малко си струва да се седи отгоре.

Как изглежда „умерена” на практика

PHQ-9 на ниво 12 (долния край на умерения диапазон) съответства на човек, който през последните 2 седмици:

• Спи зле повечето нощи (въпрос 3 на 2 или 3 точки).
• Чувства умора повечето дни (въпрос 4 на 2 или 3 точки).
• Е загубил част от удоволствието от неща, които преди радваха (въпрос 1 на 2 точки).
• Забелязва понижено настроение повечето дни (въпрос 2 на 2 точки).
• Има известна трудност с концентрацията на работа или в учение (въпрос 7 на 1-2 точки).
• Въпроси 5, 6, 8, 9 може да са на 0 или 1.

Точно тази клъстерна картина улавя прагът 10. Това не е „всеки има лоши дни”. Това е двуседмичен период, в който повечето полета, които DSM-5 нарича голям депресивен епизод, са поне частично отметнати.

Кога PHQ-9 заблуждава

Три ситуации повдигат резултата, без клиничната картина да съответства:

Остра скръб. През първите 2-6 седмици след значима загуба PHQ-9 расте както при първична депресия. DSM-5 премахна изключването на скръбта през 2013 г., така че тестът сам не се коригира. Интервюто го прави.

Соматични заболявания с припокриващи се симптоми. Хипотиреоидизъм, анемия, сънна апнея, дефицит на витамин B12 — всяко може да повиши соматичните въпроси (сън, енергия, апетит), без понижено настроение да е първично. Високо PHQ-9 при някого, който не си е правил кръвна картина от година, е сигнал първо да се направят основни изследвания.

Една лоша седмица в нормална година. Прозорецът от 2 седмици е под, не таван. Ако сте направили PHQ-9 в най-тежкия вторник на иначе стабилна година, днес може да имате 12, а след месец — 4. Повторение след 2-3 седмици отделя лошата седмица от депресивния епизод.

Числото от PHQ-9 е данни, не присъда.

Какво да правите с резултата

• 0-9. Никакво действие извън наблюдението. Ако житейският контекст (развод, загуба на работа, преместване) прави резултата да изглежда лек, този контекст значи повече от самия резултат.
• 10-14. Запазете час при общопрактикуващ лекар през следващите 1-2 седмици. Вземете резултата със себе си. Питайте за направление към психотерапия и дали вашият контекст подсказва фармакотерапия.
• 15-19. Запазете час до седмица. Бъдете честни за въпрос 9. В този диапазон повечето лекари препоръчват и терапия, и разговор за SSRI.
• 20-27. Преглед същата седмица. Ако въпрос 9 е над нула — контакт същия ден (лекар или 116 111 / 0800 20 100).

Ако резултатът е 10+ и имате и симптоми на тревожност, чифт на PHQ-9 е 7-въпросният GAD-7. Много хора с положителен скрининг на PHQ-9 са положителни и на GAD-7. Направете двата, занесете двата.

Самият PHQ-9 може да попълните тук, в браузъра, без нищо да се запазва: Тест PHQ-9 — скала за депресия.

Да запомните

Лоша седмица не е същото като депресия и висок резултат на PHQ-9 не е диагноза. Но въпросникът върши една конкретна работа добре: отличава настроение, което може да се преживее, от настроение, на което си струва разговор с обучен специалист.

Десет или повече, за две седмици или по-дълго — това е границата. Въпрос 9, всяка стойност над нула, е отделна граница и не чака сумата. Останалото е тъкмо това, за което се ходи на преглед.