PHQ-9 wyjaśnione: kiedy gorszy okres staje się depresją kliniczną

Zły tydzień to nie depresja. Dwa tygodnie obniżonego nastroju, kiepskiego snu i tego ciężaru, przez który nawet umycie zębów rano wymaga siły woli — to może już być. Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) to 9-pytaniowe narzędzie, którego lekarze na całym świecie używają, żeby tę granicę wyznaczyć.

Ten tekst tłumaczy, co naprawdę oznacza każdy przedział punktowy, po co jest dwutygodniowy zegar i kiedy liczba na ekranie powinna zmienić się w telefon do lekarza.

Skrót

• PHQ-9 ma 9 pytań odpowiadających 9 kryteriom DSM-5 dla dużej depresji, suma 0-27.
• Wynik 10 lub wyżej to próg dalszej oceny klinicznej — potwierdzony na 17 000+ pacjentów przez Levis 2019.
• Przedziały: 0-4 brak/minimalna, 5-9 łagodna, 10-14 umiarkowana, 15-19 umiarkowanie ciężka, 20-27 ciężka.
• Okno 2 tygodni ma znaczenie. PHQ-9 pyta o ostatnie 14 dni — to minimum czasu trwania z DSM-5.
• Pytanie 9 (myśli o samookaleczeniu) działa niezależnie od sumy. Każda odpowiedź powyżej zera = kontakt z lekarzem tego samego dnia.
• Dla nastolatków 13-17 lat próg przesuwa się na 11 (Richardson 2010 w Pediatrics).
• Polskie telefony pomocy: 116 123 (dorośli), 116 111 (dzieci i młodzież), 800 70 2222 (centrum kryzysu).

Czym jest PHQ-9 i skąd się wziął

Robert Spitzer i Kurt Kroenke opublikowali PHQ-9 w 2001 roku w Journal of General Internal Medicine. Cel mieli skromny i praktyczny: 9-pytaniowy przesiew, który pielęgniarka w przychodni mogłaby wręczyć pacjentowi w poczekalni, dostać z powrotem w 3 minuty i na tej podstawie zdecydować, czy ta wizyta wymaga rozmowy o zdrowiu psychicznym.

Pytania śledzą 9 kryteriów DSM-IV dla dużej depresji, jeden do jednego. Każde ocenia się od 0 (wcale) do 3 (prawie codziennie) za ostatnie 2 tygodnie. Suma to 0-27.

Oryginalne badanie walidacyjne Kroenke z 2001 roku porównało PHQ-9 z ustrukturyzowanym wywiadem klinicznym u 6 000 pacjentów lekarza rodzinnego i ginekologa. Próg 10 wychwytywał 88% prawdziwych przypadków dużej depresji i wykluczał 88% pacjentów, którzy jej nie mieli. Dwadzieścia lat później Levis 2019 w BMJ zebrała dane indywidualne z 58 badań na 17 357 pacjentach i potwierdziła to samo: przy PHQ-9 ≥ 10 czułość wynosi 0,88, swoistość 0,85. Liczba trzymała się przez dwie dekady.

Dwutygodniowy zegar

Kwestionariusz zaczyna się od pytania: „Jak często w ciągu ostatnich 2 tygodni dokuczały Ci następujące problemy?”.

To dwa tygodnie nie są przypadkowe. DSM-5 wymaga, żeby objawy utrzymywały się przez co najmniej 2 kolejne tygodnie, zanim można postawić rozpoznanie epizodu dużej depresji. PHQ-9 jest zbudowany wokół tego progu. Tydzień smutku po rozstaniu, ciężki poniedziałek po niewyspanym weekendzie, kilka kiepskich dni po grypie żołądkowej — nic z tego nie jest tym, co kwestionariusz mierzy.

Dwa tygodnie to też ten moment, w którym kończy się matematyka naturalnej zmienności nastroju. Większość ludzi przechodzi przez kilka kiepskich dni w miesiącu. Trwale obniżony nastrój, trwale zmieniony sen, trwale utracone zainteresowanie czymkolwiek, przez czternaście dni z rzędu — to nie jest to samo.

Co znaczy każdy przedział

Kroenke 2001 zaproponował dziś standardowe przedziały punktowe, a Manea 2012 w CMAJ uściśliła je w meta-analizie:

To przedziały statystyczne, nie etykiety diagnostyczne. Wynik 14 nie znaczy „masz depresję umiarkowaną”. Znaczy „twoje objawy układają się tak, jak układają się przy depresji umiarkowanej”. Wywiad, historia, oś czasu — to decyduje, co dany wynik znaczy dla ciebie.

MP.pl w swoich materiałach edukacyjnych dla pacjentów podaje te same progi i podkreśla, że PHQ-9 jest narzędziem przesiewowym, nie diagnostycznym.

Pytanie 9: odwojowane od sumy

Dziewiąte pytanie brzmi: „Myśli, że lepiej byłoby umrzeć albo zrobić sobie jakąś krzywdę”.

Każda odpowiedź powyżej zera — nawet „kilka dni” — jest traktowana jako sygnał bezpieczeństwa niezależnie od reszty. Wynik 4 na całym PHQ-9 z 1 punktem na pytaniu 9 obsługuje się inaczej niż 4 z 0. Kroenke 2001 zaprojektował to specjalnie tak, żeby myśli samobójcze nie rozmyły się w sumie z innymi punktami.

Jeśli zaznaczyłeś cokolwiek powyżej zera, są dwie standardowe ścieżki:

1. Kontakt tego samego dnia z lekarzem rodzinnym albo z terapeutą, jeśli już do kogoś chodzisz.
2. Albo, jeśli „dziś” wydaje się nie do udźwignięcia samodzielnie — Telefon Zaufania 116 123 dla dorosłych. Dla dzieci i młodzieży: 116 111. Oba są bezpłatne i czynne całą dobę.

Chodzi nie o to, że myśli o samookaleczeniu znaczą, że za chwilę coś sobie zrobisz. Większość ludzi, którzy mają takie myśli kiedyś w życiu, nigdy nic sobie nie robi. Chodzi o to, że to jest właśnie to pytanie, którego najmniej warto przesiedzieć.

Jak wygląda „umiarkowana” w praktyce

PHQ-9 na poziomie 12 (dolny kraniec przedziału umiarkowanego) odpowiada osobie, która w ciągu ostatnich 2 tygodni:

• Źle śpi większość nocy (pytanie 3 na 2 lub 3 punkty).
• Czuje zmęczenie większość dni (pytanie 4 na 2 lub 3 punkty).
• Straciła część przyjemności z rzeczy, które kiedyś sprawiały radość (pytanie 1 na 2 punkty).
• Zauważa obniżony nastrój większość dni (pytanie 2 na 2 punkty).
• Ma trudność z koncentracją w pracy lub na studiach (pytanie 7 na 1-2 punkty).
• Pytania 5, 6, 8, 9 mogą być na 0 lub 1.

Ten obraz właśnie wychwytuje próg 10. To nie jest „każdy ma gorsze dni”. To dwutygodniowy okres, w którym większość pól, które DSM-5 nazywa epizodem dużej depresji, jest co najmniej częściowo zaznaczona.

Kiedy PHQ-9 wprowadza w błąd

Trzy sytuacje, w których wynik rośnie bez tego, żeby obraz kliniczny pasował:

Ostra żałoba. W pierwszych 2-6 tygodniach po znaczącej stracie PHQ-9 rośnie tak samo jak przy pierwotnej depresji. DSM-5 zniósł wyłączenie żałoby w 2013 roku, więc test sam się na to nie poprawi. Wywiad poprawia.

Choroby somatyczne o nakładających się objawach. Niedoczynność tarczycy, niedokrwistość, bezdech senny, niedobór witaminy B12 — każde z nich potrafi podnieść punkty na pytaniach somatycznych (sen, energia, apetyt) bez tego, żeby obniżony nastrój był pierwotny. Wysokie PHQ-9 u kogoś, kto nie miał morfologii od roku, to sygnał, żeby najpierw zrobić podstawową morfologię.

Pojedynczy zły tydzień w normalnym roku. Okno 2 tygodni to dolna granica, nie górna. Jeśli zrobiłeś PHQ-9 w najgorszy wtorek w spokojnym roku, dziś możesz mieć 12, a za miesiąc 4. Powtórzenie testu po 2-3 tygodniach oddziela zły tydzień od epizodu depresji.

Liczba z PHQ-9 to dane, nie wyrok.

Co zrobić z wynikiem

• 0-9. Bez działań poza zauważeniem. Jeśli kontekst życiowy (rozwód, utrata pracy, przeprowadzka) sprawia, że ten wynik wygląda lekko, to ten kontekst znaczy więcej niż sam wynik.
• 10-14. Umów lekarza rodzinnego w ciągu 1-2 tygodni. Weź ze sobą wynik. Zapytaj o skierowanie do psychoterapii i czy twój kontekst sugeruje farmakoterapię.
• 15-19. Umów w ciągu tygodnia. Powiedz szczerze o pytaniu 9. Większość lekarzy w tym przedziale zaleca i terapię, i rozmowę o SSRI.
• 20-27. Wizyta jeszcze w tym tygodniu. Jeśli pytanie 9 jest powyżej zera — kontakt tego samego dnia (lekarz albo 116 123).

Jeśli twój wynik to 10+ i masz też objawy lęku, parą jest 7-pytaniowy GAD-7. Wielu ludzi, którzy mają dodatni przesiew na PHQ-9, ma też dodatni na GAD-7. Zrób oba, pokaż oba.

Sam PHQ-9 możesz wypełnić tutaj, w przeglądarce, bez zapisywania niczego: Test PHQ-9 — skala depresji.

Warto zapamiętać

Zły tydzień to nie to samo co depresja, a wysoki wynik PHQ-9 to nie diagnoza. Ale kwestionariusz dobrze robi jedną konkretną rzecz: odróżnia nastrój, który można przeczekać, od nastroju, na który warto porozmawiać z kimś przeszkolonym.

Dziesięć lub wyżej, przez dwa tygodnie lub dłużej — to jest ta granica. Pytanie 9, jakakolwiek wartość powyżej zera — to jest osobna granica i nie czeka na sumę. Reszta jest właśnie po to, żeby pójść na wizytę.