PHQ-9 paaiškintas: kada sunkesnis laikotarpis tampa klinikine depresija

Bloga savaitė nėra depresija. Dvi savaitės prislėgtos nuotaikos, sutrikdyto miego ir tos naštos, dėl kurios net dantų valymas rytą reikalauja valios — tai jau gali būti. Paciento sveikatos klausimynas PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) yra devynių klausimų įrankis, kurį gydytojai visame pasaulyje naudoja šiai ribai nubrėžti.

Šis tekstas paaiškina, ką iš tikrųjų reiškia kiekvienas balų intervalas, kodėl dviejų savaičių laikrodis ir kada skaičius ekrane turi tapti telefono skambučiu gydytojui.

Trumpai

• PHQ-9 turi 9 klausimus, atitinkančius 9 DSM-5 kriterijus didžiajai depresijai; suma 0-27.
• Rezultatas 10 ar aukščiau yra riba tolesniam klinikiniam įvertinimui — patvirtinta daugiau nei 17 000 pacientų tyrime Levis 2019.
• Intervalai: 0-4 minimali, 5-9 lengva, 10-14 vidutinė, 15-19 vidutinė sunki, 20-27 sunki.
• Dviejų savaičių langas svarbus. PHQ-9 klausia apie paskutines 14 dienų — tai DSM-5 minimali trukmė.
• 9 klausimas (mintys apie savęs sužalojimą) veikia nepriklausomai nuo sumos. Bet koks atsakymas virš nulio = kontaktas su gydytoju tą pačią dieną.
• Paaugliams 13-17 metų riba persikelia į 11 (Richardson 2010 žurnale Pediatrics).
• Lietuvos pagalbos numeriai: 116 123 (Vilties linija), 8 800 28 888 (Jaunimo linija).

Kas yra PHQ-9 ir iš kur jis atsirado

Robert Spitzer ir Kurt Kroenke 2001 m. paskelbė PHQ-9 žurnale Journal of General Internal Medicine. Tikslas buvo kuklus ir praktiškas: devynių klausimų atrankos testas, kurį medicinos sesuo galėtų įteikti pacientui laukiamajame, gauti atgal per tris minutes ir tuo remiantis nuspręsti, ar vizitas reikalauja 30 minučių pokalbio apie psichinę sveikatą, ar ne.

Klausimai seka 9 DSM-IV kriterijus didžiajai depresijai, vienas prie vieno. Kiekvienas vertinamas nuo 0 (visai ne) iki 3 (beveik kasdien) per paskutines dvi savaites. Suma — nuo 0 iki 27.

Pirminis Kroenke 2001 validacijos tyrimas palygino PHQ-9 su struktūruotu klinikiniu pokalbiu 6 000 šeimos medicinos ir ginekologijos pacientų. Riba 10 sugavo 88% tikrų didžiosios depresijos atvejų ir atmetė 88% tų, kurie jos neturėjo. Po dvidešimties metų Levis 2019 žurnale BMJ sutelkė individualius duomenis iš 58 tyrimų 17 357 pacientams ir patvirtino tą patį: prie PHQ-9 ≥ 10 jautrumas yra 0,88, specifiškumas 0,85. Skaičius išliko.

Dviejų savaičių laikrodis

Klausimynas prasideda klausimu: „Kaip dažnai per pastarąsias 2 savaites jus vargino šios problemos?”

Tos dvi savaitės nėra atsitiktinės. DSM-5 reikalauja, kad simptomai truktų bent dvi iš eilės einančias savaites, prieš galint nustatyti didžiosios depresijos epizodo diagnozę. PHQ-9 yra pastatytas aplink šią ribą. Savaitė liūdesio po išsiskyrimo, sunkus pirmadienis po neišmiegoto savaitgalio, keletas blogų dienų po skrandžio gripo — niekas iš to nėra tai, ką klausimynas matuoja.

Dvi savaitės yra ir tas momentas, kai baigiasi natūralios nuotaikos kaitos matematika. Dauguma žmonių per mėnesį patiria keletą blogų dienų. Ilgalaikė prislėgta nuotaika, ilgai pakitęs miegas, ilgai prarastas malonumas — keturiolika dienų iš eilės — tai jau ne tas pats.

Ką reiškia kiekvienas intervalas

Kroenke 2001 pasiūlė šiandienos standartinius intervalus, Manea 2012 žurnale CMAJ juos metaanalitiškai sutvirtino:

Tai statistiniai intervalai, ne diagnostinės etiketės. Rezultatas 14 nereiškia „turi vidutinę depresiją”. Reiškia „tavo simptomai grupuojasi taip, kaip grupuojasi vidutinės depresijos atveju”. Pokalbis, anamnezė, laiko juosta — jie sprendžia, ką rezultatas reiškia tau.

Higienos institutas savo psichikos sveikatos medžiagoje pabrėžia, kad PHQ-9 yra atrankos, ne diagnozės įrankis — būtent taip, kaip autoriai numatė.

9 klausimas: tas, kuris nepriklauso nuo sumos

Devintas klausimas skamba: „Mintys, kad būtų geriau būti mirusiam arba kaip nors save sužaloti.”

Bet koks atsakymas virš nulio — net „keletą dienų” — laikomas saugumo signalu nepriklausomai nuo likučio. Rezultatas 4 visame PHQ-9 su 1 prie 9 klausimo apdorojamas kitaip nei 4 su 0. Kroenke 2001 tai sąmoningai suprojektavo taip, kad savižudiškumas negalėtų būti „atskiestas” kitais balais.

Jei pažymėjai bet ką virš nulio, yra du standartiniai keliai:

1. Tą pačią dieną kontaktas su šeimos gydytoju arba, jei jau pas kažką lankaisi, su terapeutu.
2. Arba, jei „šiandien” jaučiasi per sunku pakelti vienam — skambutis Vilties linijai 116 123, nemokamai ir konfidencialiai. Jauniems žmonėms — Jaunimo linija 8 800 28 888.

Esmė nėra ta, kad mintys apie savęs sužalojimą reiškia, jog kažką padarysi. Dauguma žmonių, kuriems tokios mintys kada nors buvo gyvenime, nieko nepadaro. Esmė ta, kad būtent šis klausimas mažiausiai vertas pasilaikymo sau.

Kaip „vidutinė” atrodo praktikoje

PHQ-9 ties 12 (vidutinio intervalo apatinis kraštas) atitinka žmogų, kuris per paskutines dvi savaites:

• Blogai miegojo daugumą naktų (3 klausimas 2 arba 3 balais).
• Jautė nuovargį daugumą dienų (4 klausimas 2 arba 3 balais).
• Prarado dalį malonumo iš dalykų, kurie anksčiau teikė džiaugsmą (1 klausimas 2 balais).
• Pastebėjo prislėgtą nuotaiką daugumą dienų (2 klausimas 2 balais).
• Turi sunkumų susikaupti darbe ar mokykloje (7 klausimas 1-2 balais).
• 5, 6, 8 ir 9 klausimai gali būti 0 arba 1.

Būtent šį vaizdą sugauna riba 10. Tai ne „visiems pasitaiko bloga diena”. Tai dvi savaitės, kuriose dauguma laukelių, kuriuos DSM-5 vadina didžiosios depresijos epizodu, yra bent iš dalies užpildyti.

Kada PHQ-9 klaidina

Trys situacijos, kuriose rezultatas auga, bet klinikinis vaizdas iš tikrųjų neatitinka:

Ūmus gedulas. Per pirmas 2-6 savaites po reikšmingo netekimo PHQ-9 auga taip pat kaip pirminės depresijos atveju. DSM-5 2013 m. panaikino gedulo išimtį, tad testas savaime nepasitaisys. Tai daro klinikinis pokalbis.

Somatinės ligos su persidengiančiais simptomais. Hipotirozė, anemija, miego apnėja, B12 trūkumas — kiekvienas iš jų gali pakelti balus somatiniuose klausimuose (miegas, energija, apetitas), nors prislėgta nuotaika nėra pirminė. Aukštas PHQ-9 žmogui, kuris metus nedarė pagrindinių kraujo tyrimų, yra signalas tuos tyrimus padaryti pirmiausia.

Viena bloga savaitė kitaip stabiliais metais. Dviejų savaičių langas yra grindys, ne lubos. Jei užpildei PHQ-9 sunkiausią antradienį kitaip ramiais metais, šiandien gali būti 12, o po mėnesio 4. Pakartotas testas po 2-3 savaičių atskiria blogą savaitę nuo depresijos epizodo.

PHQ-9 skaičius — duomenys, ne nuosprendis.

Ką daryti su rezultatu

• 0-9. Be veiksmų, išskyrus pastebėjimą. Jei gyvenimo kontekstas (skyrybos, darbo praradimas, persikraustymas) leidžia šiam rezultatui atrodyti lengvam, tas kontekstas reiškia daugiau nei skaičius.
• 10-14. Užsiregistruok pas šeimos gydytoją per 1-2 savaites. Pasiimk rezultatą. Klausk dėl siuntimo psichoterapijai ir ar kontekstas siūlo medikamentą.
• 15-19. Užsiregistruok per savaitę. Būk atviras dėl 9 klausimo. Dauguma gydytojų šiame intervale rekomenduoja ir terapiją, ir pokalbį apie SSRI.
• 20-27. Vizitas dar šią savaitę. Jei 9 klausimas yra virš nulio — kontaktas tą pačią dieną (gydytojas ar 116 123).

Jei rezultatas 10+ ir turi ir nerimo simptomų, pora yra GAD-7 — tų pačių autorių septynių klausimų klausimynas. Daugelis, kurių PHQ-9 teigiamas, turi teigiamą ir GAD-7. Atlik abu, parodyk abu.

Patį PHQ-9 gali užpildyti čia, naršyklėje, nieko neišsaugant: PHQ-9 depresijos testas.

Verta atsiminti

Bloga savaitė nėra tas pats, kas depresija, ir aukštas PHQ-9 rezultatas nėra diagnozė. Tačiau klausimynas gerai atlieka vieną dalyką: atskiria nuotaiką, kurią galima pernešti pačiam, nuo nuotaikos, dėl kurios verta pasikalbėti su kažkuo, kas tam apmokytas.

Dešimt ar daugiau, dvi savaites ar ilgiau — tai riba. 9 klausimas, bet kas virš nulio — tai atskira riba ir nelaukia sumos. Likusi dalis ir yra tai, kam vizitas skirtas.