PHQ-9 uitgelegd: wanneer een rotperiode klinische depressie wordt

Een slechte week is geen depressie. Twee weken met een sombere stemming, gebroken slaap en dat soort loodgevoel waardoor zelfs tandenpoetsen ‘s ochtends moeite kost, dat kan wel iets anders zijn. De Patient Health Questionnaire (PHQ-9) is de vragenlijst met negen items die artsen wereldwijd gebruiken om dat onderscheid te maken.

Dit stuk legt uit wat elke scoreklasse echt betekent, waarvoor de tweewekentimer dient en wanneer een getal op een scherm in een telefoontje moet veranderen.

Kort samengevat

• De PHQ-9 heeft negen vragen die één-op-één op de negen DSM-5-criteria voor depressieve stoornis liggen, totaal 0-27.
• Een score vanaf 10 is de drempel voor verder klinisch onderzoek — bevestigd bij meer dan 17.000 patiënten in Levis 2019.
• Klassen: 0-4 minimaal, 5-9 licht, 10-14 matig, 15-19 matig tot ernstig, 20-27 ernstig.
• Het tweewekenvenster is niet willekeurig: de PHQ-9 vraagt naar de laatste 14 dagen, gelijk aan de DSM-5-minimumduur voor een depressieve episode.
• Item 9 (gedachten aan zelfbeschadiging) wordt los van het totaal behandeld. Elk antwoord boven nul = contact diezelfde dag.
• Voor jongeren van 13 tot 17 jaar verschuift de drempel naar 11 (Richardson 2010 in Pediatrics).
• Nederlandse crisislijn: 113 Zelfmoordpreventie, 0800-0113 (gratis, 24 uur).

Wat de PHQ-9 is en waar hij vandaan komt

Robert Spitzer en Kurt Kroenke publiceerden de PHQ-9 in 2001 in het Journal of General Internal Medicine. Het doel was bescheiden en praktisch: een screening van negen vragen die een huisartsenassistente in de wachtkamer kon uitdelen, binnen drie minuten terug had en op basis waarvan beslist kon worden of het consult een echt psychisch gesprek nodig had.

De vragen volgen één-op-één de negen DSM-IV-criteria voor de depressieve episode. Elke vraag wordt gescoord van 0 (helemaal niet) tot 3 (bijna elke dag) over de afgelopen twee weken. De totaalscore loopt van 0 tot 27.

De originele studie van Kroenke 2001 vergeleek de PHQ-9 met een gestructureerd klinisch interview bij 6.000 patiënten in de huisartsenpraktijk en gynaecologie. Bij een afkappunt van 10 ving de test 88 % van de echte depressiegevallen en sloot 88 % van de patiënten zonder depressie uit. Twintig jaar later legde Levis 2019 in het BMJ de individuele data van 58 studies en 17.357 patiënten bij elkaar en bevestigde hetzelfde: bij PHQ-9 ≥ 10 is de sensitiviteit 0,88 en de specificiteit 0,85. Het getal houdt al twee decennia stand.

De tweewekentimer

De vragenlijst opent met: «Hoe vaak hebt u in de afgelopen 2 weken last gehad van de volgende problemen?»

Die veertien dagen zijn niet willekeurig. Het DSM-5 vereist dat de symptomen ten minste twee aaneengesloten weken bestaan voordat een depressieve episode gediagnosticeerd kan worden. De PHQ-9 is rond die bodem gebouwd. Een week verdriet na een breuk, een loodzware maandag na een wakker weekend, de paar matte dagen na een buikgriep — niets daarvan is wat de vragenlijst meet.

Twee weken is ook het punt waarop de wiskunde van natuurlijke stemmingswisseling opraakt. De meeste mensen gaan in een maand door een paar mindere dagen heen. Aanhoudend lage stemming, aanhoudend veranderde slaap, aanhoudend interesseverlies, veertien dagen achter elkaar — dat is iets anders.

Wat elke klasse betekent

Kroenke 2001 stelde de inmiddels gangbare scoreklassen voor, Manea 2012 scherpte ze in CMAJ aan via meta-analyse:

Het zijn statistische klassen, geen diagnostische etiketten. Een 14 betekent niet «je hebt een matige depressie». Het betekent «je klachten clusteren zoals ze bij een matige depressie clusteren». Het gesprek, de voorgeschiedenis, de tijdlijn — dat bepaalt wat het getal voor jou betekent.

De NHG-Standaard Depressie noemt dezelfde klassen en onderstreept hetzelfde punt: de PHQ-9 is een screening, geen diagnose.

Item 9: de vraag die los van het totaal staat

De negende vraag luidt: «Gedachten dat u beter dood kunt zijn, of gedachten om uzelf op een of andere manier pijn te doen».

Elk antwoord boven nul — ook «meerdere dagen» — wordt als veiligheidssignaal behandeld, los van de rest. Een totaal van 4 op de hele PHQ-9 met een 1 op item 9 wordt anders behandeld dan een 4 met een 0. Kroenke 2001 ontwierp dit zo, expres, zodat suïcidaliteit niet in een som zou wegspoelen.

Wie iets anders dan «helemaal niet» aankruist, heeft twee gebruikelijke paden:

1. Contact diezelfde dag met de huisarts of met de behandelaar als je er een hebt.
2. Of, als «vandaag» te veel voelt om alleen te dragen — 113 Zelfmoordpreventie via 0800-0113. Gratis, anoniem, 24/7 bereikbaar.

Het punt is niet dat gedachten aan zelfbeschadiging betekenen dat iemand op het punt staat iets te doen. De meeste mensen die zulke gedachten ooit hebben, doen nooit iets. Het punt is dat dit precies de vraag is waar je het minst voor moet wegduiken.

Hoe «matig» er in de praktijk uitziet

Een PHQ-9 van 12 (onderkant van de matige klasse) past bij iemand die in de afgelopen twee weken:

• Slecht slaapt de meeste nachten (item 3 op 2 of 3).
• Moe is de meeste dagen (item 4 op 2 of 3).
• Iets van het plezier in vroeger leuke dingen kwijt is (item 1 op 2).
• Sombere stemming opmerkt op de meeste dagen (item 2 op 2).
• Concentratieproblemen heeft op werk of studie (item 7 op 1-2).
• Items 5, 6, 8 en 9 op 0 of 1 houdt.

Dat patroon is precies wat het afkappunt van 10 vangt. Het is niet «iedereen heeft wel eens een rotdag». Het is een periode van veertien dagen waarin de meeste vakjes die het DSM-5 een depressieve episode noemt, op zijn minst deels aangevinkt staan.

Wanneer de PHQ-9 misleidt

Drie situaties duwen de score omhoog zonder dat het klinische beeld klopt:

Acute rouw. In de eerste 2 tot 6 weken na een groot verlies stijgt de PHQ-9 net als bij een primaire depressie. Het DSM-5 schrapte in 2013 de rouwuitsluiting, dus de test corrigeert zichzelf niet. Het gesprek corrigeert.

Lichamelijke ziekte met overlappende klachten. Een trage schildklier, bloedarmoede, slaapapneu, een vitamine-B12-tekort — elk daarvan kan de somatische items (slaap, energie, eetlust) opjagen zonder dat lage stemming primair is. Een hoge PHQ-9 bij iemand die al een jaar geen bloedonderzoek deed is een teken om eerst dat bloedonderzoek te laten doen.

Eén slechte week in een verder normaal jaar. Het tweewekenvenster is een ondergrens, geen bovengrens. Wie de PHQ-9 invult op de zwaarste dinsdag van een verder rustig jaar, kan vandaag een 12 hebben en over een maand een 4. De test na 2 of 3 weken herhalen scheidt een rotweek van een depressieve episode.

Het getal uit de PHQ-9 is data, geen oordeel.

Wat te doen met jouw score

• 0-9. Verder niets dan opmerken. Als de levenscontext (scheiding, baanverlies, verhuizing) maakt dat de score licht aanvoelt, weegt die context zwaarder dan het cijfer zelf.
• 10-14. Maak een afspraak met de huisarts binnen 1 à 2 weken. Neem de score mee. Vraag naar de POH-GGZ, een doorverwijzing voor psychotherapie en of de context om medicatie vraagt.
• 15-19. Afspraak binnen de week. Wees eerlijk over item 9. De meeste huisartsen in deze klasse bespreken zowel therapie als SSRI.
• 20-27. Afspraak nog deze week. Als item 9 boven nul staat — contact diezelfde dag (huisarts of 0800-0113).

Bij een PHQ-9 vanaf 10 plus angstklachten is de zustertest de GAD-7, zeven items. Veel mensen die positief screenen op de PHQ-9 scoren ook boven de drempel op de GAD-7. Doe beide, neem beide mee.

De PHQ-9 zelf kun je hier invullen, in je browser, zonder dat iets wordt opgeslagen: PHQ-9 depressietest.

Goed om te onthouden

Een slechte week is niet hetzelfde als een depressie, en een hoge PHQ-9-score is geen diagnose. Maar de vragenlijst doet één ding heel goed: hij scheidt de stemming die je zelf uit kunt zitten van de stemming waarvoor een gesprek met iemand met training echt verschil maakt.

Tien of hoger, twee weken of langer — dat is de lijn. Item 9, elke waarde boven nul — dat is een eigen lijn die niet op het totaal wacht. De rest is precies waarvoor de afspraak bestaat.