PHQ-9 objašnjen: kada težak period postaje klinička depresija

Loš tjedan nije depresija. Dva tjedna sniženog raspoloženja, isprekidanog sna i težine zbog koje pranje zubi ujutro djeluje kao posao mogu biti. Upitnik o zdravlju pacijenta PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) devetpitanjski je alat koji kliničari diljem svijeta koriste da razlikuju jedno od drugog.

Tekst objašnjava što stvarno znači svaki raspon bodova, čemu služi dvotjedni sat i kada se broj na ekranu treba pretvoriti u telefonski poziv liječniku.

Ukratko

• PHQ-9 ima 9 pitanja koja odgovaraju 9 kriterija DSM-5 za veliku depresiju, ukupni zbroj 0-27.
• Rezultat 10 ili više prag je za daljnju kliničku procjenu, potvrđen na više od 17 000 pacijenata u Levis 2019.
• Rasponi: 0-4 minimalna, 5-9 blaga, 10-14 umjerena, 15-19 umjereno teška, 20-27 teška.
• Prozor od 2 tjedna ima značenje. PHQ-9 pita za zadnjih 14 dana — minimalno trajanje depresivne epizode po DSM-5.
• Pitanje 9 (misli o samoozljeđivanju) obrađuje se neovisno o zbroju. Bilo koji odgovor iznad nule = kontakt istog dana.
• Za adolescente 13-17 godina granica se pomiče na 11 (Richardson 2010 u Pediatricsu).
• Hrvatski brojevi pomoći: Plavi telefon 01 4833 888; 116 123 za odrasle; 116 111 za djecu i mlade; u neposrednoj opasnosti 112.

Što je PHQ-9 i odakle dolazi

Robert Spitzer i Kurt Kroenke objavili su PHQ-9 2001. godine u Journal of General Internal Medicine. Cilj je bio skroman i praktičan: 9-pitanjski probir koji medicinska sestra u ambulanti može dati pacijentu u čekaonici, vratiti ga za tri minute i na temelju toga odlučiti treba li ovaj posjet razgovor o mentalnom zdravlju duži od trideset minuta ili ne.

Pitanja slijede 9 DSM-IV kriterija za veliku depresivnu epizodu jedan na jedan. Svako se ocjenjuje od 0 (nimalo) do 3 (gotovo svaki dan) za zadnja 2 tjedna. Zbroj se kreće od 0 do 27.

Izvorna validacijska studija Kroenkea iz 2001. usporedila je PHQ-9 sa strukturiranim kliničkim intervjuom u 6 000 pacijenata u obiteljskoj medicini i ginekologiji. Granica 10 hvatala je 88% pravih slučajeva velike depresije i isključivala 88% pacijenata koji je nisu imali. Dvadeset godina kasnije Levis 2019 u BMJ-u skupila je individualne podatke iz 58 studija na 17 357 pacijenata i potvrdila isto: pri PHQ-9 ≥ 10 osjetljivost je 0,88, specifičnost 0,85. Broj je izdržao.

Dvotjedni sat

Upitnik počinje pitanjem: „Koliko često su vam u zadnja dva tjedna smetali sljedeći problemi?”

Ta dva tjedna nisu slučajna. DSM-5 zahtijeva da simptomi traju najmanje 2 uzastopna tjedna prije nego što se postavi dijagnoza velike depresivne epizode. PHQ-9 je sagrađen oko tog dna. Tjedan tuge nakon prekida, težak ponedjeljak nakon neispavanog vikenda, nekoliko loših dana nakon želučanog virusa — ništa od toga upitnik ne mjeri.

Dva tjedna ujedno je trenutak u kojem prestaje matematika prirodnih kolebanja raspoloženja. Većina ljudi prolazi kroz nekoliko loših dana mjesečno. Trajno sniženo raspoloženje, trajno promijenjen san, trajno izgubljen interes četrnaest dana zaredom — to nije isto.

Što znači svaki raspon

Kroenke 2001. predložio je danas standardne raspone bodova, a Manea 2012 u CMAJ-u ih je meta-analitički suzila:

To su statistički rasponi, a ne dijagnostičke oznake. Rezultat 14 ne znači „imate umjerenu depresiju”. Znači „vaši se simptomi grupiraju onako kako se grupiraju kod umjerene depresije”. Intervju, povijest, vremenska crta — to odlučuje što rezultat znači za vas.

Hrvatski zavod za javno zdravstvo u svojim materijalima naglašava da je PHQ-9 alat probira, ne dijagnoze.

Pitanje 9: odvojeno od zbroja

Deveto pitanje glasi: „Misli da bi vam bilo bolje da ste mrtvi ili da se na neki način ozlijedite”.

Bilo koji odgovor iznad nule — čak i „nekoliko dana” — tretira se kao sigurnosni signal neovisno o ostatku. Rezultat 4 na cijelom PHQ-9 s 1 na pitanju 9 obrađuje se drugačije od 4 s 0. Kroenke 2001. tako je dizajnirao namjerno, da se suicidalnost ne razrijedi u zbroju s drugim stavkama.

Ako ste označili bilo što iznad nule, dva su standardna puta:

1. Kontakt istog dana s obiteljskim liječnikom ili postojećim terapeutom.
2. Ili, ako „danas” djeluje nepodnošljivo, Plavi telefon 01 4833 888; za odrasle 116 123; za djecu i mlade 116 111. Pri neposrednoj opasnosti — 112.

Ne radi se o tome da misli o samoozljeđivanju znače da ćete sigurno djelovati. Većina ljudi koji u nekom trenutku života imaju takve misli nikada ne djeluje. Radi se o tome da je to pitanje na kojem se najmanje isplati sjediti.

Kako „umjerena” izgleda u praksi

PHQ-9 na razini 12 (donji rub umjerenog raspona) odgovara osobi koja je u zadnja 2 tjedna:

• Loše spava većinu noći (pitanje 3 na 2 ili 3 boda).
• Osjeća umor većinu dana (pitanje 4 na 2 ili 3 boda).
• Izgubila dio užitka u stvarima koje su prije veselile (pitanje 1 na 2 boda).
• Primjećuje sniženo raspoloženje većinu dana (pitanje 2 na 2 boda).
• Ima poteškoće s koncentracijom na poslu ili u školi (pitanje 7 na 1-2 boda).
• Pitanja 5, 6, 8, 9 mogu biti na 0 ili 1.

Taj sklop slika je upravo ono što hvata granica 10. To nije „svatko ima loše dane”. To je dvotjedno razdoblje u kojem je većina kućica koje DSM-5 zove velikom depresivnom epizodom barem djelomično označena.

Kada PHQ-9 zavarava

Tri situacije podižu rezultat bez da klinička slika odgovara:

Akutna tuga. U prvih 2-6 tjedana nakon značajnog gubitka PHQ-9 raste kao kod primarne depresije. DSM-5 je 2013. uklonio isključenje žalovanja, pa se test sam ne korigira. Intervju to čini.

Tjelesne bolesti s preklapajućim simptomima. Hipotireoza, anemija, apneja u snu, deficit vitamina B12 — svaka može podići somatske stavke (san, energija, apetit), bez da je sniženo raspoloženje primarno. Visok PHQ-9 kod nekoga tko godinu dana nije radio osnovnu krvnu sliku znak je da prvo treba učiniti laboratorij.

Pojedinačni loš tjedan u normalnoj godini. Prozor od 2 tjedna je pod, ne strop. Ako ste PHQ-9 napravili u najgorem utorku inače stabilne godine, danas može biti 12, a za mjesec dana 4. Ponavljanje za 2-3 tjedna razdvaja loš tjedan od depresivne epizode.

Broj iz PHQ-9 je podatak, ne presuda.

Što napraviti s rezultatom

• 0-9. Bez akcije izvan zapažanja. Ako životni kontekst (razvod, gubitak posla, selidba) čini rezultat lakšim, taj kontekst znači više od samog rezultata.
• 10-14. Naručite se kod obiteljskog liječnika unutar 1-2 tjedna. Ponesite rezultat. Pitajte za uputnicu za psihoterapiju i sugerira li vaš kontekst farmakoterapiju.
• 15-19. Naručite se unutar tjedan dana. Iskreno govorite o pitanju 9. Većina liječnika u ovom rasponu preporučuje i terapiju i razgovor o SSRI-jima.
• 20-27. Pregled tijekom tjedna. Ako je pitanje 9 iznad nule — kontakt istog dana (liječnik ili Plavi telefon / 116 123).

Ako je rezultat 10+ i imate i simptome anksioznosti, par PHQ-9 je 7-pitanjski GAD-7. Mnogi koji su pozitivni na PHQ-9 pozitivni su i na GAD-7. Napravite oba, donesite oba.

Sam PHQ-9 možete ispuniti ovdje, u pregledniku, bez spremanja: Test PHQ-9 — skala depresije.

Vrijedi zapamtiti

Loš tjedan nije isto što i depresija, a visok rezultat PHQ-9 nije dijagnoza. No upitnik dobro radi jedan konkretan posao: razdvaja raspoloženje koje se može prečekati od raspoloženja na koje vrijedi razgovarati s nekim obučenim.

Deset ili više, dva tjedna ili dulje — to je granica. Pitanje 9, bilo koja vrijednost iznad nule, vlastita je granica i ne čeka zbroj. Ostalo je upravo ono zbog čega se ide na pregled.